Caso de mala evolución de un paciente pediátrico con electrodos epicárdicos

Por Dres. José Arana, Iñigo Sainz, Andrés Bodegas
Hospital de Cruces, Barakaldo, Vizcaya

Presentamos el caso de una paciente 3 kgr y 3 meses de edad a la que se le implantó un marcapasos DDD epicárdico.

IMPLANTE DE MARCAPASOS DDDR CON ELECTRODOS EPICÁRDICOS

La niña había sido intervenida quirúrgicamente de un cierre de una Comunicación Interventricular. En el postoperatorio presentó un Bloqueo AV de 3º grado, que precisó el implante de un marcapasos DDDR (1), con electrodos epicárdicos de contacto bipolares en aurícula y ventrículo. La localización del dispositivo fue epigástrica (Figura 1).

Durante los primeros meses del seguimiento los parámetros de umbral de estimulación, sensado y resistencia fueron normales. Presentaba un umbral auricular de 0,5 V, un sensado de la onda P de 2 mV y una resistencia de 876 Oh. El umbral ventricular era 0.5 V y la resistencia 400 Oh. La estimulación ventricular era del 100%. Persistía el Bloqueo AV de 3º grado.

A los 3 años de edad se detectó en el electrodo auricular una resistencia >9999 Oh. El marcapasos se programó en modo VDD. Presentaba un sensado de onda P de 1,4 mV.

IMPLANTE DE ELECTRODO VENTRICULAR ENDOCÁRDICO Y RECAMBIO DE BATERÍA DDDR DE MARCAPASOS

A los 5 años de edad, se halló un aumento brusco de impedancia en el electrodo ventricular de 400 Oh a >2000 Oh. (Figura 2)

Por vena subclava derecha se implantó un electrodo endocavitario de 52 cm que se colocó en el ápex de ventrículo derecho. Posteriormente se tunelizó el electrodo hasta la bolsa epigástrica previa. Se recambió la batería de marcapasos y se inserto el electrodo nuevo en el canal ventricular. El electrodo auricular epicárdico previo se insertó en el canal auricular. Se cortó el electrodo epicárdico ventricular antiguo y se volvió a programar a modo VDD.

IMPLANTE DE NUEVO ELECTRODO VENTRICULAR ENDOACÁRDICO Y RECAMBIO DE BATERÍA DE MARCAPASOS. ELECCIÓN DE ESTIMULACIÓN VVI

A los 7 años de edad, presentó un incremento progresivo del umbral de estimulación ventricular, hasta llegar a 4 volts a 1 msg.

Se decidió implantar un nuevo electrodo ventricular de 52 cm en ápex de VD por vena subclavia izquierda. Así mismo se realizó un recambio de su batería que se ubicó en hemitorax izquierdo. Esta vez se eligió un sistema de estimulación VVI (Figura 3).

Posteriormente se llevó a cabo el explante del electrodo endocavitario ventricular antiguo implantado por vena subclavia derecha y los dos electrodos epicárdicos.

EVOLUCIÓN

Durante los siguientes 10 años la paciente ha permanecido asintomática desde el punto de vista cardiaco con su estimulación VVI. Durante el seguimiento de su marcapasos no ha presentado cambios significativos en los parámetros de estimulación y sensado. La tasa de estimulación ha seguido siendo del 100%.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un niño de 3 meses de edad y 3 kgr al que se le había implantado un marcapasos DDD con electrodos epicárdicos, que tuvo complicaciones en sus dos electrodos, y que precisó de un electrodo endocárdico, que también presentó complicaciones. Su posterior evolución con un nuevo electrodo ventricular endocardico, y un modo de estimulación VVI ha sido satisfactoria durante 10 años, a pesar de la alta tasa de estimulación.

Este es un caso de las frecuentes complicaciones de la estimulación cardíaca en la infancia operados de patologías congénitas (2). En los niños de < 10 kgr está indicado la utilización de electrodos epicárdicos (3,4), a pesar de su alta incidencia de altos umbrales de estimulación. Los electrodos transvenosos se acompañan de una alta incidencia de oclusión vascular, trombosis, y severa regurgitación valvular (3). Además estos electrodos tienen el problema de la falta de acomodación al rápido crecimiento.

En el caso que presentamos, y tal y como se lleva a cabo en la práctica habitual, se utilizaron electrodos epicárdicos. Sin embargo la mala evolución de estos electrodos con incremento de su umbral obligó a un implante de electrodos endocavitarios, que a la larga han permitido un correcto desarrollo de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

• 1.- Michele Brignole, Angelo Auricchio, Gonzalo Baron-Esquivias, et al: 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy TheTask Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329
• 2.- P Opic, M Kranenburg, SC Yap et al. Complications of pacemaker therapy in adults with congenital heart disease: a multicenter study. Int J Cardiol 213: 168 (4) 3212-6
• 3.- LM Voss, JA Kammeraad, MW Freund, et al: Long-term outcome of transvenous pacemaker implantation in infants: a retrospective cohort study. Europace 2016; 31. Pii: euw031
• 4.- C Paech, M Kostelka, I Dähnert, et al: Perfonrmance of steroid eluting bipolar epicardial leads in pediatric and congenital heart disease patients: 15 years of single center experience. J Cardiothorac Surg 2014:12;9:84