Caso Clínico: Recambio, el momento del cambio

Por Francisco José Santos Calle

Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital General Universitario de Elche

Introducción

En España, las Unidades de Medicina Intensiva de numerosos hospitales participamos desde hace muchos años tanto en la implantación como en el seguimiento de dispositivos de estimulación cardiaca. El caso que comentamos es un ejemplo sencillo y muy común de la labor que desarrollamos, sobre el que queremos comentar algunos detalles particulares y su justificación según nuestra experiencia.

Caso Clínico

Se trata de una paciente remitida desde la consulta de marcapasos, para reemplazo de generador por agotamiento de batería y próxima a entrada en ERI. Tenía antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica, y además había sido intervenida en 2009 por estenosis aórtica severa de una recambio valvular con prótesis biológica. En el postoperatorio inmediato de la cirugía valvular, la paciente desarrolló bloqueo AV, por lo que se le implantó un marcapasos DDDR St Jude.

En mayo de 2014, la paciente había entrado en fibrilación auricular, por lo que se había reprogramado a VVIR y anticoagulado con acenocumarol. Vista en la consulta, la paciente comentaba importante disnea de esfuerzo en las últimas semanas. Se confirmó en el análisis del marcapasos que la paciente era dependiente de estimulación. Se programó para intervención ajustando la anticoagulación para conseguir INRDiscusión

Las intervenciones para recambio de generador de marcapasos por agotamiento de la batería representan en nuestra Unidad cerca del 25 % de las intervenciones anuales. Pero dentro de la rutina que implica esta intervención, hay algunos detalles a considerar antes de abordarla que nos gustaría comentar.

Uno de ellos, es resaltar la evaluación global del paciente en el momento en que se plantea el recambio. Independientemente de los distintos ajustes que es necesario realizar durante los seguimientos rutinarios para ir adaptando la programación a la evolución clínica del paciente, llegado el momento del recambio es necesario plantearse si es adecuado seguir con un sistema de estimulación similar o es conveniente cambiarlo. Así, el desarrollo de la estimulación biventricular en los últimos años, ha llevado a que en las guías de práctica clínica de estimulación cardiaca se recoja ese aspecto con detalle, en cuanto al Upgrade en el caso de necesidad de estimulación biventricular si la necesita el paciente¹.
Pero el caso presentado es bastante más común. La estimación actual de la prevalencia de la fibrilación auricular (FA) en el mundo desarrollado es de aproximadamente un 1,5-2% de la población general², y el porcentaje aumenta con la edad de forma notable (aprox. 35% en mayores de 80 años), por lo que no es infrecuente que a la consulta acudan pacientes portadores de marcapasos doble cámara, por bloqueo AV o por disfunción sinusal, que desarrollan fibrilación auricular crónica. Una vez desestimada la opción de ablación para intentar recuperar el ritmo sinusal, y en ausencia de insuficiencia cardiaca con baja fración de eyección, que aconsejara estimulación biventricular, el recambio se podría considerar un downgrade de DDDR a VVIR.

Y aquí es cuando planteamos que no debe sólo considerarse el modo de estimulación, sino además aspectos de la tecnología que ofrecen los distintos fabricantes de marcapasos.
En la consulta previa a la intervención, se debe valorar con cuidado cual es la situación vital del paciente, que por lo general ha cambiado a peor con respecto al primer implante debido al envejecimiento. No es infrecuente también, que el paciente se haya hecho dependiente de marcapasos, tenga una actividad física muy limitada por la edad o patologías asociadas como p. ej. la artrosis, o la dificultad para acudir a las revisiones. Igualmente, consideramos la expectativa de vida y el grado de gasto energético que va a tener que soportar el nuevo generador.

Aunque normalmente recambiamos el generador por otro del mismo fabricante que llevaba, considerando que nuestra paciente era dependiente de estimulación, con movilidad reducida por distintas causas, pensamos que un sensor de actividad no iba a cubrir las necesidades de aumento de frecuencia que la paciente podría requerir. Por ello nos pareció conveniente recambiar el generador por un modelo VVIR con doble sensor, lo que implicaba cambiar de fabricante. Optamos por un modelo de Boston Scientific con doble sensor, de volumen minuto y de actividad.
La bibliografía recoge que, aunque en general un solo sensor es suficiente para lograr una respuesta satisfactoria en los pacientes con el síndrome del seno enfermo, los pacientes con incompetencia cronotrópica avanzada, son los que se benefician del máximo de respuesta en frecuencia con doble sensor^3,4.

Ya se ha comentado en otras ocasiones en esta misma revista Impulso, que es conveniente la adaptación de los sensores al paciente⁵. En la paciente presentada, hubo una mejoría adicional una vez reajustada la respuesta. Hay que recordar, que en este modelo, según edad y sexo, se nos sugieren por el marcapasos distintos perfiles de respuesta (figura 1). En la figura 2, se muestra la simulación que proporciona durante la programación, acorde a los datos almacenados y como sería la respuesta con los nuevos parámetros.

Otro aspecto destacable a considerar, es que algunos de los modelos actuales cuentan como valor añadido, la gran capacidad de su batería, que permite una gran longevidad estimada, lo que es beneficioso en cuanto a la relación coste de dispositivo/año de estimulación, (y que puede llegar a convertirse en el último recambio de generador que precise). El modelo implantado, según Boston Scientific, puede superar los 10 años de duración.
Por otro lado, este generador permite también un seguimiento remoto, y en pacientes mayores con movilidad reducida les ahorraría tener que acudir al hospital para las revisiones. Aunque actualmente en la Comunidad Valenciana, debido a ajustes de precios impuestos, Boston Scientific no facilita el monitor de rutina, en casos seleccionados y con una justificación clínica, se suele encontrar su colaboración y conseguirlo.
Aparte de lo comentado en cuanto al dispositivo, querría comentar algunos detalles en cuanto al desarrollo de la intervención, como la sedación y el manejo especial en aquellos que llevan anticoagulación.

Habitualmente, si las condiciones del paciente lo permiten, realizamos la intervención con sedación con una perfusión de propofol al 1% en una dilución 1/6 (1 vial de 20 cc en 100 cc de suero fisiológico) que ajustamos para conseguir un sueño superficial, monitorizando de forma continua tanto ECG como saturación de O2. En nuestro caso, como intensivistas, estamos muy acostumbrados a manejar sedación en los pacientes de UCI, por lo que nos sentimos cómodos con ello, consiguiendo que los pacientes que se intervienen estén tranquilos y con frecuencia no recuerden nada de la intervención.

En un caso como el presentado, es aún más útil. Cuando desconectamos el electrodo del generador a recambiar, en el breve tiempo que tardamos en conectar al analizador, cuando el paciente es dependiente se genera una breve asistolia. Es en este momento en el que, gracias a la sedación el paciente no nota nada, mientras que aquellos sin sedar pueden notar un ligero mareo, en ocasiones según que paciente, muy desagradable.

 

Este generador permite un seguimiento remoto, y en pacientes con movilidad reducida les ahorraría tener que acudir al hospital

 

En cuanto al ajuste de la anticoagulación, recientemente hemos comenzado a incorporar las recomendaciones de la EHRA y AHA (tanto para la implantación de dispositivos de estimulación o para las técnicas de ablación) de mantener anticoagulación oral y no realizar terapia puente con heparina.

Aunque tradicionalmente usábamos grapas para cerrar la herida, en pacientes con anticoagulación, hemos observado que en algunas ocasiones se producían pequeños sangrados por traumatismos en la piel durante la retirada de las grapas una vez que ya tengan la anticoagulación a nivel terapéutico, que podían (como hemos visto en algún caso) complicar la herida. Así, hace ya un tiempo que en estos pacientes realizamos cierre de piel con sutura intradérmica reabsorbible para evitar ese problema. Pero según hemos ido cogiendo habilidad en la sutura intradérmica, ésta se ha convertido en el método ideal para todos los pacientes, en especial para los mayores, ya que junto con la cobertura de la herida con un apósito hidrogel, permite que no tenga que ir a realizarse curas de la herida hasta la semana, lo que ahorra costes y mejora la calidad de vida de los pacientes en el postoperatorio. Nosotros empleamos un apósito hidrocoloide con plata (Aquacel AG surgical) que mantiene condiciones óptimas para el cierre de la herida y permite mayor comodidad al paciente, que incluso puede, con cuidado, hasta ducharse.

En resumen, el momento del recambio es una oportunidad para reevaluar y afinar en la elección y programación del dispositivo para aprovechar las oportunidades que nos ofrecen los fabricantes.

Los resultados de los casos de estudio no son necesariamente predictivos de los resultados en otros casos. Los resultados de otros casos pueden variar. El contenido de este caso es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.

Bibliografía

1. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34:2281–2329.
2. Padeletti L1, Pieragnoli P, Di Biase L, Colella A, Landolina M, Moro E et al. Is a dual-sensor pacemaker appropriate in patients with sino-atrial disease? Results from the DUSISLOG study. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:34-40.
3. Coman J, Freedman R, Koplan B, Reeves R, Santucci P, Stolen KQ et al. A blended sensor restores chronotropic response more favorably than an accelerometer alone in pacemaker patients: the LIFE study results. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1433-1442.
4. Medina C, Peña JL, Alzueta J. Insuficiencia cronotrópica en paciente portadora de marcapasos. La importancia de un buen sensor. Impulsorevista.es 2013: https://visualthinking.info/impulsorevista/insuficiencia-cronotropica-en-paciente-portadora-de-marcapasos-la-importancia-de-un-buen-sensor/
5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;64:e1-76.