Estimulación auricular alternativa

Por Jesús Rodríguez García
Hospital Beata María Ana. Madrid

El termino “alternativa” aplicado a la estimulación cardiaca hace referencia a aquellos casos en que dicha estimulación, se efectúa desde zonas diferentes a las habitualmente utilizadas como son en la aurícula derecha, la orejuela y en el ventrículo derecho, el apex.

En nuestra consideración sería mas adecuado el termino “selectiva” pues expresa mejor que la elección de esta zona de estimulación ha obedecido a una decisión del clínico, que en un determinado paciente, la selecciona para obtener unos potenciales beneficios añadidos, que en el caso de la estimulación auricular son básicamente, mejorar la conducción intraatrial y disminuir la dispersión de los periodos refractarios, con objeto de intentar reducir la incidencia de taquiarritmias auriculares paroxísticas.

El área o zona tradicional de estimulación endocárdica auricular es, en la actualidad, la orejuela de la aurícula derecha (AD) debido a que ofrece una posición estable, buenos parámetros eléctricos de captura y de detección (agudos y crónicos) y una técnica de colocación sencilla.

ANATOMÍA Y CONDUCCIÓN AURICULAR

La existencia de conexiones interatriales, dotadas de capacidad de conducción preferencial ha sido motivo de un continuo debate y en la actualidad se admite que aunque en algunos casos, no existen vías con estructura anatómica aislada claramente del resto del miocardio auricular, si existen unas rutas con capacidad de conducción mas rápida que el resto del miocardio, que conectan ambas aurículas a través del septo.

Ya en 1907 Keith y Flack¹ describieron en los mamíferos y por ende en los humanos la existencia de una cresta muscular prominente que comenzando en la aurícula derecha, inmediatamente frontal a la terminación de la vena cava superior, se dirigía al techo de la aurícula izquierda, uniendo las dos aurículas.

En 1916 Bachmann² describió el significado funcional de dicha banda o haz de tejido auricular, al comprobar que presentaba una capacidad de conducción preferencial del impulso entre ambas aurículas y que su lesión provocaba un retraso en dicha conducción.

Este haz de Bachmann está compuesto por un grupo de fibras musculares bien delimitadas, con una disposición geométrica específica y con características microscópicas y eléctricas especiales.

Rossi³ y Sanchez-Quintana⁴ demostraron posteriormente además la existencia de otras fibras musculares que conectan el ostium del seno coronario con aurícula izquierda.

Roithinger⁵ en un estudio que incluyó 18 pacientes sin cardiopatía estructural, comprobó mediante mapeo y estimulación en el seno coronario distal y medio, es decir a nivel de la parte posterior de aurícula izquierda (AI), que la activación auricular derecha mas precoz se observaba en tres zonas, que eran las cercanías del haz de Bachmann, el ostium del seno coronario y el borde de la fosa oval, lo que evidenciaba desde el punto de vista funcional, que existían al menos tres zonas de conducción preferencial a través del septo interauricular.

Hertervig⁶ en un estudio similar realizado esta vez, en pacientes con fibrilación auricular (FA) paroxística también encontró una zona de activación más precoz en el seno coronario.

Markides⁷ estudió la activación de la AI en humanos en ritmo sinusal y comprobó que la principal ruta de activación era el haz de Bachmann aunque en algunos casos la activación también se producía a través de conexiones posterobasales (seno coronario y fosa oval) y señaló que el conocimiento en cada caso del patrón de activación de la AI tanto durante el ritmo sinusal como durante la estimulación desde diferentes sitios era de gran importancia para la selección de la estrategia de prevención de la FA.

Platonov⁸ en un estudio necrópsico de 27 pacientes (12 con FA y el resto 15 sin antecedentes de esta arritmia) estudio las conexiones interatriales tanto macroscópica como microscópicamente comprobando que dichas conexiones estaban sujetas a amplias variaciones en su numero, localización y dimensiones y que aunque el haz de Bachmann había sido considerado desde el principio la principal vía de conexión entre ambas aurículas, estaba ausente en la mitad de los pacientes en los que por el contrario, comprobó la existencia de conexiones de localización posterior y que viceversa, en tres pacientes que no presentaban conexiones posteriores si se evidenciaban conexiones anteriores. Esta variabilidad en el tamaño y localización de las conexiones podría explicar las diferentes susceptibilidades a las arritmias auriculares.

 

CONDUCCIÓN AURICULAR Y ELECTROCARDIOGRAMA

En electrocardiografía se denominan bloqueos a los tiempos de conducción anormalmente prolongados. En ausencia de estudio electrofisiológico no es posible conocer el lugar exacto del bloqueo intrauricular y por lo tanto en terreno terminológico estricto, debemos como indica Boineau⁹ usar preferentemente el termino intraatrial a interatrial a similitud con intraventricular que puede referirse al bloqueo dentro de una cámara o entre cámaras, aunque sin embargo el termino interatrial se ha difundido probablemente por su relación con las alteraciones del haz de Bachmann que es la ruta mas evidente entre ambas aurículas.

La morfología de la onda P depende del lugar donde se genera el impulso, de la conducción de dicho impulso a través de las aurículas y del tiempo empleado en la activación de las dos aurículas.

En general, los cambios en la morfología de la onda P simultáneos con cambios en la frecuencia cardiaca suelen ser debidos a variaciones en el lugar de origen del impulso desde el nódulo sinusal (migración del marcapasos) mientras que las variaciones aisladas de morfología son generalmente debidas a bloqueo en una de las vías interatriales. Estudios experimentales y en humanos han demostrado que pequeñas lesiones en la aurícula pueden provocar alteraciones en la morfología y polaridad de la onda P.

Waldo y Colbs al producir bloqueo de la porción izquierda del haz de Bachmann producían aumento de la duración de la onda P, reducción de su amplitud y aparición en el segundo componente de la onda P, de una deflexión negativa, especialmente visible en derivaciones inferiores.

Bayés de Luna¹⁰ clasificó los bloqueos auriculares en intraauriculares derechos e interauriculares. Los bloqueos intraauriculares derechos no suelen poder diagnosticarse por el ECG de superficie aunque pueden sospecharse ante alteraciones transitorias de la onda P. Los bloqueos interauriculares pueden ser parciales cuando existe un retraso en la conducción del impulso a la AI a nivel del septo alto (Figura 1) y avanzados cuando la conducción queda totalmente interrumpida en dicha zona, debido a lo cual el impulso alcanza dicha AI a través de una ruta no habitual.

 

La expresión de un bloqueo parcial en una onda P es una onda bimodal y en el caso del bloqueo avanzado, la onda P muestra una duración mayor de 120 milisegundos con una segunda porción negativa en las derivaciones II, III y aVF, con un amplio ángulo (> de 90 º) entre los ejes eléctricos de ambos componentes de la onda P, como consecuencia de la despolarización caudocraneal de la AI,¹¹ (Figura 2)

 

Este mismo autor¹², ademas comprobó durante el seguimiento de un grupo de pacientes con bloqueo interauricular, una alta incidencia de taquiarritmias auriculares (93,7 %) frente a un grupo control 27,7 %) (p< 0,001), lo que sugería que esta diferencia era debida a la alteración en la conducción auricular.

También, Ariyarajah y Colbs¹³ han señalado como marcador específico de bloqueo interatrial, la presencia de una onda P con morfología tipo “dome and spike”, con un “notch” o melladura, en cualquier derivación (preferentemente en II y de V3 a V6) y resaltan la importancia clínica de este signo, como predictor de fibrilación auricular y riesgo embólico, pese a lo cual, en su opinión el bloqueo interatrial es infradiagnosticado e infraapreciada su significación que a menudo se considera como un epifenómeno insignificante del ECG. (Figura 3).

 

FUNDAMENTOS DE LA ESTIMULACIÓN AURICULAR ALTERNATIVA

En la génesis de la FA intervienen diversos factores que pueden resumirse en la presencia de un substrato vulnerable, unos desencadenantes o triggers y un grupo de factores moduladores.

También existe una relación directa entre la dilatación auricular y el aumento de la presión intrauricular y la vulnerabilidad para FA.

Bennett¹⁴ estudió el efecto de la estimulación eléctrica desde diferentes zonas sobre el tiempo de activación auricular total (AD + AI) y comprobó que el tiempo de activación mas prolongado, es decir, la onda P de mayor duración se obtenía al estimular desde la orejuela de AD mientras que el resto de las zonas (ostium del seno coronario, estimulación biauricular y septo interauricular) producían ondas P de menor duración.

Al igual que Bennet, Yu¹⁵ estudió la duración de la onda P en función del lugar de estimulación, y sus resultados mostraron que la estimulación desde AD alta (región de la orejuela) producía la onda P de mayor duración, en comparación con el resto de las zonas de estimulación, mientras que estimulación biauricular, seguida de la estimulación bifocal, el haz de Bachman y el seno coronario proximal, obtenían la mayor reducción en la duración de la P.

También analizó el efecto de la estimulación desde diferentes zonas de la aurícula sobre el retraso en la conducción auricular producido por un extraestímulo precoz y comprobó que cuando el extraestímulo se acoplaba a la estimulación desde AD derecha alta, se producía el mayor retraso en la conducción tanto al septo posterior, como al His y seno coronario distal mientras que la estimulación desde el Bachmann, septo posterior y seno coronario distal reducían el retraso en la conducción en mayor grado que la estimulación simultanea desde dos zonas de la aurícula derecha y la biauricular.

En 1998 Nivano¹⁶ estudió en perros la capacidad para inducir fibrilación auricular así como la duración de los electrogramas auriculares en función de la zona de AD desde donde se efectuaba la estimulación y comprobó que la duración de los electrogramas y por tanto del tiempo de activación auricular total era mayor durante la estimulación desde la AD lateral, media y baja que durante la estimulación septal, alta y baja y que además la estimulación con frecuencias altas desde AD alta media y baja, inducía con mas facilidad fibrilación auricular que la estimulación septal.

Padeletti y Colbs¹⁷ en pacientes con marcapasos por bradicardia y episodios de FA recurrente comprobó, tras clasificar a los pacientes de acuerdo con la duración de la onda P intrínseca en dos grupos A (P < 100ms) y B (P > 100 ms), que los pacientes de este ultimo grupo precisaban mas cardioversiones y hospitalizaciones relacionadas con la FA .

 

TÉCNICAS DE ESTIMULACION AURICULAR ALTERNATIVA

1.- Estimulacion biatrial.- La estimulación biauricular fue propuesta por Daubert¹⁸ como técnica de resincronización permanente de ambas aurículas, que pretendía ademas de corregir la asincronía auricular, reducir la incidencia de taquiarritmias auriculares recurrentes (flutter y FA), en un grupo seleccionado de pacientes con trastornos severos de la conducción interatrial y taquiarritmias auriculares recurrentes, no controladas con tratamiento farmacológico.

La estimulación biatrial se efectuaba situando dos cables, uno en AD alta y el otro en el seno coronario distal, que se conectaban por medio de una conexión en Y a la salida auricular de un generador convencional, dotado de un algoritmo para asegurar la captura biatrial permanente.

Aunque los estudios iniciales fueron prometedores, el estudio SYNBIAPACE¹⁹ (SYN chronous BIatrial PAcing) no encontro diferencias significativas en el tiempo al primer espisodio de FA ni en la carga arrítmica , entre los tres grupos de pacientes incluidos (todos ellos sin indicación de marcapasos, con onda P > de 120 milisegundos y al menos dos episodios de FA en los tres meses previos a su inclusión) que fueron estimulados en DDD a 30 lpm, DDDR a 70 y Biauricular a 70.

2.- Estimulación bifocal.- Este método fue desarrollado por Saksena²⁰ y se basaba en la estimulación simultanea en dos zonas de la AD, la AD alta y el ostium del SC, mediante una conexión en Y de ambos cables auriculares a la salida auricular de un generador DDDR.

Un estudio prospectivo, no randomizado realizado por Default²¹ incluyó 30 pacientes con FA sintomática refractaria al tratamiento farmacológico y bradicardia espontánea o inducida por fármacos, que fueron cruzados entre estimulación bifocal y en AD comparando en el seguimiento la eficacia en la prevención de FA. A los 9 meses, el 89 % de los pacientes con estimulación bifocal no presentaban recurrencias frente al 62 de los estimulados en un solo sitio (p = 0,02) Al año y a los 3 años no habían presentado recurrencias el 78 y 5 % del primer grupo. En ambos grupos se había mantenido tratamiento con fármacos y cierto nivel de sobreestimulación, por lo que los resultados no eran solo achacables a la estimulación aislada.

Un estudio randomizado, prospectivo, cruzado y randomizado denominado NIPP-AF (New Indication for Preventive Pacing in Atrial Fibrillation)²² comparó en 22 pacientes con AF paroxística refractaria, sin bradicardia, la estimulación bifocal, en AD y un grupo control sin estimulación. Se empleó un algoritmo de sobrestimulación y se determinó el tiempo a la primera recurrencia y la carga arrítmica, comprobando que la estimulación bifocal prolongaba dicho tiempo y reducía la carga rítmica, aunque la diferencia con la estimulación en AD no fue estadísticamente significativa.

El estudio DAPPAF²³ (Dual site Atrial PAcing fo Prevention of Atrial Fibrillation) incluyó 118 pacientes con FA e indicación de marcapaso que se distribuyeron en tres grupos estimulados en bifocal, AD y estimulación de soporte (VDI o DDI). No se objetivaron diferencias en el tiempo de la primera recurrencia y la estimulacion bifocal solo fue superior a la estimulación en AD en pacientes tratados con antiarrítmicos y con episodios de FA cuya frecuencia fuera inferior a un episodio por semana.

Lewicka-Nowak y colbs en 97 pacientes con FA recurrente sintomática refractaria, disfunción sinusal con indicación de marcapasos ,onda P mayor de 120 milisegundos y conducción AV normal han valorado la eficacia de la estimulación auricular bifocal desde haz de Bachmann y ostium de seno coronario, comprobando reducción de la necesidad de antiarritmicos y de cardioversion así como de las hospitalizaciones relacionadas con FA, a la vez que se redujeron significativamente los episodios de FA en el postimplante frente a los seis meses previos al mismo.

3 – Estimulación septal baja (ostium seno coronario).- Platonov²⁴ midió el tiempo de conducción interatrial en ritmo sinusal y bajo estimulación auricular, en un grupo control de pacientes sin antecedentes de FA y lo comparó con otro grupo de pacientes con antecedentes de FA. Además, separó los dos los dos componentes del tiempo de conducción atrial : a) el tiempo de conducción interatrial derecho (desde la AD alta hasta el seno coronario proximal) y B) el tiempo de conducción interatral izquierdo ( comprendido desde el seno coronario proximal hasta el seno coronario distal).

Sus resultados demostraron que los pacientes con FA, tenían prolongado el tiempo de conducción auricular a expensas del tiempo de conducción desde la AD al ostium del seno coronario, tanto en ritmo sinusal como bajo estimulación auricular, cualquiera que fuera la zona de estimulación, mientras que no había diferencia significativas en el tiempo de conducción seno coronario proximal-seno coronario distal.

Este hallazgo, coincidente con la experiencia de otros autores, pone de manifiesto que algunos pacientes con FA tienen un trastorno de la conducción atrial localizado en la región posteroseptal de la aurícula derecha.

Por otra parte, Becker²⁵ demostró en animales que la estimulación auricular unifocal es cuando menos igual de efectiva e incluso mejor que la estimulación multisitio en la prevención de la FA inducida experimentalmente. Sus resultados confirmaron que tanto la estimulación desde cuatro sitios simultáneos de las aurículas como la estimulación septal reducían significativamente los episodios de FA paroxística, en comparación con la estimulación auricular tradicional, mientras que la estimulación en tres y dos sitios aunque mostraba similar tendencia no alcanzaba niveles significativos. A la vista de ello es posible asumir que el efecto preventivo de la estimulación se basa primordialmente en el cambio de dirección y en la duración de la activación auricular que resuelven funcionalmente los bloqueos de la conducción.

Katsivas²⁶ comprobó que era posible obtener la activación simultánea de ambas aurículas mediante la estimulación a través de un cable de fijación activa situado en el septo interauricular. Para ello, realizó un mapeo de la activación de ambas aurículas y comprobó su sincronización mediante estimulación septal, en una zona cercana al ostium del SC, muy proxima a la fosa oval.

Manolis²⁷ en 29 pacientes con antecedentes de FA refractaria, función sinusal normal y prolongación del tiempo de conducción interatrial (onda P 142 ± 10 ms) por medio de mapeo, seleccionó como posición idonea para el cable de estimulación en el septo interatrial, aquella que durante la estimulación a su nivel presentaba un intervalo similar entre la espicula y los electrogramas de AD alta y seno coronario distal o con una diferencia < de 20 ms. En dichos pacientes comprobó que bajo estimulación AAIR el intervalo libre de FA fue significativamente mas prolongado ( p < 0,05) que en el periodo previo de control.

Posteriormente Padeletti^{28, 29} randomizó a una serie de pacientes a estimulación septal en el triamgulo de Koch y a estimulación en orejuela de AD y comprobó durante los seis meses de seguimiento que el numero de episodios sintomáticos por mes y la carga de FA eran significativamente mas bajas en el grupo de estimulación septal.

4.- Estimulación septal alta (haz de Bachmann).- Duytschaever y Colbs³⁰ en un estudio experimental en cabras trataron de encontrar el sitio optimo de estimulación para prevenir la FA, y comprobaron que dicha localización y el grado de efectividad antiarrítmica de la misma dependía de la posición relativa del sitio de estimulación con respecto a la zona de origen de los extrasístoles y del área donde se producía el bloqueo intraatrial.

Para ello, en primer lugar determinaron la denominada ventana de inducción de FA para cada localización de la estimulación auricular en AD y AI, entendiendo como tal el intervalo entre los acoplamientos S1-S2 más corto y más largo que inducían FA.

Posteriormente se determinó el periodo auricular refractario efectivo en cinco zonas (AD, AI, y porciones derecha, media e izquierda del haz de Bachmann), considerando como tal el intervalo S1-S2 mas largo en que se perdía la captura auricular.

Tras ello, se procedió a la estimulación desde cuatro sitios (AD, AI, porción media del Bachmann y biatrial) a un mismo ciclo de 400 milisegundos y por medio de un único extraestímulo se determinó la ventana de inducción de FA. También se determinaron las curvas de conducción a través del haz de Bachmann durante la estimulación en AD y AI. Para intervalos de acoplamiento largos (S1-S2 entre 250 – 180 milisegundos) los extraestimulos eran conducidos normalmente pero con acoplamientos menores de 180 milisegundos aparecía un progresivo retraso en la conducción a través del Bachmann y en su porción media los electrogramas aparecían fragmentados y de baja amplitud.

Un resultado en espejo se obtuvo para la estimulación desde AI.

La conducción crítica en el Haz de Bachmann parece ser debida al largo periodo refractario de su porción media.

En todos los casos se demostró que el efecto preventivo de la estimulación era debido a la prevención de la conducción crítica de los latidos prematuros a nivel del haz de Bachmann. En los casos en que fracaso esta prevención, el estimulo prematuro fue bloqueado en el Bachmann medio, con aparición de potenciales fragmentados y de baja amplitud que se asocian con excitación proximal precoz. Cuando la estimulación previno la aparición de FA el latido prematuro fue conducido normalmente a través del Bachmann medio.

Esta prevención del bloqueo de la conducción de los latidos prematuros puede explicarse por la marcada prolongación del intervalo de prematuridad en el área de bloqueo, debida a la preexcitación del área de bloqueo con relación al origen del latido prematuro.

De este modo, la estimulación preventiva en AD solo prolonga el intervalo de prematuridad de los extraestímulos izquierdos mientras que la estimulación en AI solo prolonga la prematuridad en el Bachmann para los extraestímulos derechos.

La estimulación en el Bachmann prolonga el intervalo de prematuridad de los extraestímulos de AD y AI porque en este caso el área de bloqueo está siempre preexcitada en relación con el origen de la ectopia.

Por el contrario la estimulación biatrial fracasa en la prolongación del intervalo de prematuridad en el Bachmann porque tanto si el origen de los extraestimulos es derecho o izquierdo, ambos están preexcitados.

Los principales hallazgos de estudio fueron que el área de conducción crítica para los extraestimulos se localizó en el haz de Bachmann, y que la iniciación de la FA fue debida a bloqueo de la conducción y reentrada a dicho nivel y que el sitio optimo para la estimulación preventiva debe estar próximo a la zona de bloqueo.

 

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL CABLE EN REGIÓN SEPTAL BAJA.

La estimulación auricular septal baja se obtiene situando el cable de estimulación en la región posterobasal del septo interauricular y su práctica precisa de unos conocimientos y habilidades especificos.

Es necesario conocer la anatomía radiológica del corazón en las diferentes proyecciones, estar familiarizado con el manejo de cables de fijación activa y poder identificar la zona donde se sitúa el cables según la morfología de los electrogramas y la morfología y polaridad de la onda P obtenida por estimulación.
Además, es preciso disponer de unos medios materiales adecuados como son un intensificador de imágenes tipo arco que permita las proyecciones precisas, un polígrafo de ECG con registro de al menos tres derivaciones simultáneas y cables de fijación activa cuya colocación puede ser facilitada si se dispone de estiletes deflectables o vainas introductoras preformadas similares a las utilizadas para la canulación del seno coronario, que permitan apoyar el cable en la zona deseada.

De Voogt³¹ para situar el cable empleó un estilete con su porción distal deflectable denominado Locator® St Jude Medical que permite que la porción distal del cable adopte diferentes curvas, que pueden ser graduables.

La técnica de colocación del cable auricular en posición septal posterior baja, resulta facil si se utiliza para situar el cable de fijación activa, una guía convencional de las preformadas en J, a la que se fuerza su apertura para ampliar su radio y hacerla mas abierta. Tras ello, se avanza el cable hacia la tricúspide e incluso hasta el interior del ventrículo, y luego se retira el cable lentamente hasta obtener una posición en la que el cable en proyección AP donde aparecerá situado en la AD baja, próximo a la posición de la tricúspide y al borde lateral derecho de los cuerpos vertebrales.

Para confirmar de forma exacta la posición del cable es imprescindible valorarla mediante la proyección OAI, que mostrará el extremo distal del cable dirigido hacia atrás, en una posición equiparable en la esfera de un reloj a las 2-3 horas, ligeramente por encima del ostium del seno coronario, que correspondería a las 4-5 horas. (Figura 4).

 

En ocasiones para situar el cable en el lugar adecuado, puede ser útil avanzarlo hasta el ventrículo derecho y posteriormente proceder a su retirada lenta mientras se estimula a través del mismo. Durante el movimiento de retirada, inicialmente se obtendrá captura ventricular y al salir a la aurícula derecha en la zona baja, próxima a la válvula tricúspide, se conseguirá captura auricular con una onda P de las características ya reseñadas. (Figura 5).

Con esta técnica que no precisa medios especiales, Acosta y Colbs³² en 117 pacientes consecutivos obtuvieron un 95 % de éxitos (111 pacientes) y un 5 % de desplazamientos (6 pacientes), con un tiempo medio de inserción del cable de 12 ± 8 minutos.

Una vez situado el cable, el electrograma auricular obtenido a nivel del electrodo distal del mismo mostrará un electrograma auricular con una relación de amplitud entre el dicho electrograma y el electrograma ventricular ≥ a 1, que ademas presentara en el intervalo AV corriente de lesión por contacto endocárdico.

Posteriormente se comprobará que la morfología de la onda P estimulada que será de duración reducida, con respecto a la onda P sinusal o la estimulada desde la orejuela derecha. Esta onda P será isoeléctrica en DI y negativa en cara inferior (DII, DIII y aVF). (Figuras 6 y 7).

 

Posteriormente se procederá a la fijación activa del cable y a la medida de los parámetros de captura y detección. Es conveniente dejar un amplio bucle en el trayecto auricular del cable con el fin de evitar tracciones sobre el mismo, como consecuencia del descenso del corazón y del diafragma durante la bipedestación y los movimientos respiratorios, especialmente durante la inspiración profunda, que podría producir su desplazamiento,.

La situación del cable en la estimulación auricular septal baja conlleva, por su proximidad al ventriculo derecho, un riesgo elevado de detección del electrograma ventricular, es decir de detección de ondas de campo lejano (sobredetección por far-field), situación que habitualmente puede corregirse por reprogramación al reducir la sensibilidad auricular y aumentar el blanking auricular, aunque ambas actuaciones pueden producir perdida de detección de algunas taquiarritmias auriculares y el inadecuado funcionamiento del cambio automático de modo³³. En la actualidad, se intenta evitar el fenómeno de far-field desarrollando cables con una distancia interelectrodo muy reducida e incorporando a los generadores algoritmos destinados al ajuste automático de la detección o bien mejorando la detección por medio del procesamiento digital de la señal³⁴.

TÉCNICA DE LA ESTIMULACIÓN SEPTAL ALTA

El objetivo de la misma es la implantación del cable lo mas cerca posible del haz de Bachmann, es decir en la unión del techo de la AD con el septo interauricular, donde ademas existe un miocardio trabeculado que favorece la fijación del mismo.

Para situar el cable en esta zona puede utilizarse el estilete deflectable anteriormente citado o bien preformar un estilete en J convencional, al que se preforma una curva dirigida hacia el plano posterior en la porción mas distal de la J.

La situación adecuada en la visión fluoroscópica posteroanterior mostrará el cable en una posición mas externa que la correspondiente a su ubicación en la orejuela de AD y con un ligero movimiento ascendente-descendente de su extremo distal. En oblicua anterior izquierda el cable adoptará un aspecto en J, con su extremo distal dirigido hacia atrás. (Figura 8).

 

La onda P obtenida por estimulación será positiva en I, II y III, de menor duración que la sinusal y se iniciará inmeditamente después de la espícula.

Bailin³⁵ en su estudio randomizado que incluía pacientes con indicación clase I o II de marcapasos bicameral y antecedentes de FA paroxística recurrente, comparó la estimulación en orejuela con la estimulación en el Bachmann, comprobando que este ultimo sitio de estimulación presentaba durante el seguimiento un mayor tiempo libre de FA que la estimulación desde orejuela de AD.

 

EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL BLOQUEO INTERATRIAL Y DE LA ESTIMULACIÓN AURICULAR

Las alteraciones de la conducción auricular, independientemente de su localización, producen un retraso en la activación y contracción de la AI, que resulta en una asincronía de las cámaras izquierdas. Como los bloqueos interatriales, se asocian con frecuencia a prolongaciones del intervalo PR, en estos casos, dicho retraso de la activación de AI se compensa con el retraso de la activación de VI.

La estimulación desde AD agrava estos transtornos de la conducción interatrial, en función de la frecuencia de estimulación y de la zona de estimulación.
Ademas, conviene tener en cuenta, que la estimulación desde septo inferoposterior no sincroniza mecánicamente las aurículas pues invierte la secuencia de contracción usual de AD a AI que pasa a ser de AI a AD.

Matsumoto³⁶ señaló que la estimulación biatrial tenía un efecto hemodinámico beneficioso, mejorando el gasto cardiaco frente al efecto deletereo de la estimulación desde AD alta, al evitar que la contracción ventricular izquierda comenzara antes de completarse el flujo transmitral de la contracción auricular.
E
ste hallazgo no ha sido posteriormente confirmado por Dabrowsaka- Kugacka y Colbs³⁷ que evaluaron los efectos de la estimulación auricular desde diferentes sitios sobre el llenado ventricular, la secuencia de contracción auricular y el gasto cardiaco, comprobando que la estimulación biatrial no ofrecía ventajas hemodinámicas sobre la estimulación desde AD y que la estimulación desde AI era incluso deleterea, ya que al invertir la secuencia de activación de derecha a izquierda, reducía la contribución auricular al llenado ventricular derecho. Ademas, la estimulación biatrial y desde AI, también reducían el retorno venoso pulmonar y/o incrementaban la presión en AI.

Estos efectos hemodinámicos adversos quizás expliquen la perdida de parte de los efectos antiarrítmicos de estos dos sitios de estimulación.

Indicaciones de estimulación auricular alternativa

La estimulación auricular alternativa puede recomendarse en pacientes con enfermedad del seno y alteraciones de la conducción inter y/o intraauricular con antecedentes de taquiarritmias auriculares y tras la ablación del nodo AV en pacientes con FA recurrente y refractaria a tratamiento convencional. En la actualidad no hay evidencia que justifique su utilización en la prevención de FA, en pacientes con alteraciones de la conducción interatrial sin indicación de marcapasos-

En cuanto al sitio seleccionado, desde el punto de vista teórico, el sitio optimo de estimulación en el septo de la aurícula derecha debería ser aquel en que las vías de conexión interatrial cruzan el septo lo que reduciría el retraso en la conducción transeptal y el tiempo de conducción interatrial, sin embargo todavía no se ha desarrollado una técnica para verificar de forma segura dicha zona de inserción y la variabilidad en su localización puede afectar al efecto preventivo sobre la FA, de la estimulación septal.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.

 

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