Optimización de la terapia de resincronización cardiaca mediante ecocardiografía: a próposito de un caso

Por Eusebio García-Izquierdo Jaén, Vanessa Moñivas Palomero,  e Ignacio Fernández Lozano.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.

Descripción del caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 35 años con antecedente de colitis ulcerosa y diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática a raíz del inicio de infliximab – fármaco anti-TNF-alfa – como parte del tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal. Se realizó un estudio completo, incluyendo una coronariografía que no mostró lesiones significativas y una resonancia magnética cardiaca en la que no se observó realce patológico. El paciente recibió tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardiaca durante 3 meses y, a pesar de ello, continuaba sintomático. En el momento de nuestra valoración, el paciente se encontraba en clase funcional NYHA III, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 17% (medida mediante RM cardiaca) y presentaba un electrocardiograma en ritmo sinusal con bloqueo completo de rama izquierda con QRS de 160 ms (figura 1).

Con todo ello, se decidió el implante de un dispositivo de resincronización cardiaca y desfibrilador (DAI-TRC) con el objetivo de optimizar el tratamiento de la disfunción ventricular. Durante el implante, se posicionó el electrodo de ventrículo izquierdo (electrodo cuadripolar) en una vena lateral con su extremo distal en posición media (figura 2). Se consiguieron parámetros óptimos de estimulación (umbral 0.5 V a 0.5 ms e impedancia de estimulación 1075 Ohm en configuración bipolar 1-2), comprobando la ausencia de estimulación frénica a máxima salida.

Se realizó, después del implante, un ecocardiograma de optimización. De acuerdo con el protocolo habitual establecido en nuestro centro, se realizó en primer lugar la optimización del intervalo auriculo-ventricular (AV) mediante método iterativo. Este método consiste en programar el intervalo AV óptimo que permita un tiempo de llenado diastólico suficiente para aumentar la precarga del VI y, en consecuencia, mejorar el gasto cardíaco. Debe evitarse programar un intervalo AV tan largo que se llegue a producir insuficiencia mitral diastólica o tan corto que la fase de llenado activo del VI quede truncada por el cierre precoz de la válvula mitral. En general se comienza programando un intervalo AV largo de 200msg, realizando descensos de 20 msg y midiendo el tiempo de llenado (tiempo del comienzo de la onda E al final de la A con Doppler pulsado) para cada intervalo AV, se eligirá aquel en el que el tiempo de llenado diastólico sea mayor, confirmando que no se trunca la onda A. En la figura 3 se muestra la optimización del intervalo AV de este paciente utilizando este método.

Una vez seleccionado el intervalo AV, se llevó a cabo la optimización del intervalo ventrículo-ventricular (VV). Ajustando la diferencia de tiempo entre la estimulación de VD y VI se pretende corregir el retraso de conducción y la disincronía entre ambos ventrículos, de manera que el estímulo eléctrico alcance de forma simultánea el septo interventricular. Normalmente se programan distintos intervalos pre-estimulando ventrículo izquierdo (VV-20, VV-40) o pre-estimulando ventrículo derecho (VV+20, VV+40). La selección del retraso VV óptimo se realiza en función de parámetros de medida indirecta de gasto cardiaco, como por ejemplo la integral velocidad-tiempo (IVT) medida mediante Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, tal y cómo se muestra en la figura 4.

Finalmente, se programó un intervalo AV de 120 ms y un intervalo VV de -35 ms (VI > VD). En la figura 5 se puede observar el ECG de 12 derivaciones resultado de la programación final. En los vídeos se muestra la diferencia entre la contractilidad basal (vídeo 1), inmediatamente después de ajustar intervalos AV y VV (vídeo 2) y después de 3 meses (vídeo 3), apreciándose una mejoría progresiva de la fracción de eyección hasta su práctica normalización. Se observó también una reducción en el grado de severidad de la insuficiencia mitral (vídeo 4 basal y vídeo 5 tras optimización), así como la desaparición del componente diastólico de la insuficiencia mitral tras la optimización (figura 6).

Vídeo 1. Plano de 4 cámaras apical antes del implante del DAI-TRC

Vídeo 2. Plano de 4 cámaras apical tras optimización

Vídeo 3. Plano de 4 cámaras apical 3 meses después de optimización.

Vídeo 4. Plano de 4 cámaras apical con color Doppler que muestra insuficiencia mitral severa antes de implante de DAI-TRC.

Vídeo 5. Plano de 4 cámaras apical con color Doppler que muestra disminución del grado de insuficiencia mitral tras optimización.

Discusión

Es evidente que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha revolucionado el tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada, mejorando, en casos seleccionados, la supervivencia de esta entidad¹. Sin embargo, a pesar del gran desarrollo que ha tenido lugar en este campo, sigue existiendo una tasa considerable de pacientes no respondedores, que se estima en torno al 30% en función de los criterios utilizados^2,3. Por ello, es fundamental contar en nuestra práctica clínica con herramientas que permitan mejorar la tasa de respuesta a esta terapia.

Entre estas herramientas se encuentra la ecocardiografía de optimización. Algunos estudios han sugerido que hasta el 50% de los no respondedores a CRT tienen programados intervalos AV o VV subóptimos^4,5. Aunque la evidencia sobre la utilización sistemática del ecocardiograma en la optimización de TRC es contradictoria, existen varios estudios que han demostrado que la búsqueda del intervalo AV óptimo mediante ecocardiograma es capaz de mejorar la FEVI, la clase funcional y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca^6–9. En esta misma línea, un análisis retrospectivo encontró una reducción de hospitalizaciones y de mortalidad en pacientes con AV optimizado (método iterativo) comparado con pacientes no optimizados¹⁰. Por otro lado, estudios como el SMART-AV¹¹, en el que se comparó la optimización AV ecocardiográfica frente al algoritmo SmartDelay y frente a la programación de un intervalo AV fijo de 100-120 ms, no han corroborado el beneficio clínico de la optimización ecocardiográfica. Por este motivo, las guías de práctica clínica no recomiendan la optimización de rutina en todos los pacientes^12,13, aunque sí que abogan por su utilización en casos seleccionados, como pacientes no respondedores o aquéllos en los que se haya evidenciado un patrón de llenado transmitral subóptimo con los parámetros de estimulación nominales.

En cuanto a la optimización del intervalo VV, el método más frecuentemente utilizado es el de la medición IVT en el TSVI, tal y cómo se refleja en el caso que presentamos. La estimulación secuencial de ambos ventrículos permite mejorar el gasto cardiaco estimado cuando lo comparamos con la estimulación simultánea (VV=0)¹⁴. Se trata de un método sencillo que presenta buena correlación con otros métodos como la utilización de strain o el doppler tisular para reducir la disincronía entre ambos ventrículos¹⁵. Sin embargo, la evidencia existente al respecto es de nuevo contradictoria, con la publicación de algunos estudios que han demostrado proporcionar un cierto beneficio clínico^14,16 y otros que no han encontrado diferencias en cuanto a mejoría de clase funcional¹⁷.

En conclusión, este caso ilustra el potencial de la optimización ecocardiográfica de la TRC. Si bien es cierto que la evidencia existente hasta el momento no permite recomendarlo como una estrategia de rutina en todos los pacientes, debemos considerarlo como una herramienta sencilla y no invasiva que resulta útil para maximizar el beneficio de la TRC en pacientes seleccionados.

Los resultados de los casos de estudio no son necesariamente predictivos de los resultados en otros casos. Los resultados de otros casos pueden variar. El contenido de este caso es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.

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