Caso clínico: Eficacia de la estimulación ventricular izquierda aislada en el contexto de la terapia de resincronización cardiaca
Por Justo Juliá Calvo y María López Gil.
Unidad de Arritmias y Electrofisiología. Hospital 12 de Octubre. Avenida de Córdoba s/n. 28041, Madrid
Presentamos el caso de un varón de 50 años con diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática y disfunción ventricular severa.
Al diagnóstico, el paciente se encontraba en clase funcional III de la NYHA; el electrocardiograma (ECG) basal mostraba ritmo sinusal, con un intervalo PR de 185 ms y un complejo QRS con morfología de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) y una duración de 150 ms (Figura 1A). Ecocardiográficamente, se describía un ventrículo izquierdo (VI) dilatado, con un volumen telesistólico de 192 mL y una fracción de eyección de VI (FEVI) del 25%. A pesar de iniciar y titular dosis hasta lograr un tratamiento óptimo con bisoprolol, enalapril y espironolactona, el paciente no presentó mejoría ni en la clase funcional ni en la FEVI durante los siguientes seis meses. Se decidió por tanto implantar un desfibrilador automático implantable con terapia de resincronización (DAI-TRC).
FIGURA 1: (A) Electrocardiograma basal en ritmo sinusal, con intervalo PR de 185 ms y complejo QRS con morfología de BRI y una duración de 150 ms. (B) Electrocardiograma tras el implante, con estimulación exclusiva desde VI. Se observa un complejo QRS con datos de estimulación izquierda (onda “r” inicial en la derivación V1 y onda “s” inicial en I y V6) y una duración de 110 ms.
El implante transcurrió sin complicaciones, quedando alojado el cable de ventrículo derecho (VD) en una posición septoapical y el de seno coronario (SC) en el tercio medio de una vena lateral (Figura 2). La programación antibradicardia se realizó persiguiendo el complejo QRS de menor duración, quedando programado en modo DDD, con unos intervalos AV estimulado de 130 ms y detectado de 100 ms. Respecto a la estimulación ventricular, la configuración que logró una mayor reducción de la duración del QRS fue la exclusiva desde VI. Con estos parámetros, se logró un complejo QRS con datos de estimulación izquierda (onda “r” inicial en la derivación V1 y onda “s” inicial en I y V6) y una duración de 110 ms (Figura 1B).
FIGURA 2: Radiografías de tórax post-implante. Proyecciones PA (izquierda) y lateral (derecha), mostrando la posición septoapical del electrodo de VD y lateral media del electrodo de VI.
Durante los 40 meses transcurridos desde el implante, el paciente ha presentado muy buena respuesta tanto clínica –actualmente en clase funcional I-II de la NYHA- como ecocardiográfica, presentando una reducción del volumen telesistólico de VI del 38% (actualmente 119 mL) y una mejoría de la FEVI hasta un 40%.
DISCUSIÓN
Describimos el caso de un paciente con diagnóstico de miocardiopatía dilatada no isquémica, disfunción ventricular severa y BCRI, respondedor tanto clínica como ecocardiográficamente a la TRC mediante estimulación exclusiva desde el cable de VI.
La TRC ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con disfunción ventricular (FEVI menor del 35%), clase funcional III-IV de la NYHA y retraso en la conducción intraventricular, manifestado por una duración del QRS mayor de 120 ms.1-3 Aunque la estimulación biventricular es la más frecuente en el contexto de la TRC, se han publicado varios estudios en los que la estimulación exclusiva del VI ha demostrado no ser inferior. El estudio BELIEVE aleatorizó a 69 pacientes con FEVI <35%, QRS > 130 ms, BCRI y clase funcional II-IV a recibir estimulación biventricular o exclusivamente izquierda. Tras 12 meses de seguimiento, no hubo diferencias significativas entre ambos modos de estimulación en cuanto a la situación clínica, capacidad de ejercicio, dimensiones o función del VI.4 Estos resultados se vieron corroborados en el estudio B-LEFT HF 5 mientras que la estimulación biventricular demostró una mayor reducción de los volúmenes de VI comparada con la exclusivamente desde VI en el estudio DECREASE-HF.6 Más recientemente, el estudio GREATER-EARTH, aleatorizó a 121 pacientes con FEVI <35%, QRS > 120 ms y datos de IC a recibir estimulación biventricular o estimulación exclusivamente desde VI, en este caso evitando la fusión con la activación intrínseca del paciente. Ambas estrategias de estimulación demostraron resultados similares en cuanto a mejoría de la capacidad de ejercicio y de la FEVI, así como en la disminución de las dimensiones de VI y de los valores de NT proBNP. Este estudio presentaba un diseño cruzado, de manera que cada paciente era asignado seis meses a cada modo de estimulación. Resulta interesante que el 17.1% de los pacientes que no respondieron a la estimulación biventricular, sí lo hicieron a la exclusiva desde VI.7
En base a esta evidencia, se han desarrollado algoritmos que emplean la estimulación exclusiva de VI para la TRC, como el SmartDelay (Boston Scientific®) o el Adaptive CRT (Medtronic®). Éste último persigue la estimulación exclusiva desde VI en pacientes con conducción AV normal y frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, adelantándose al menos 40 ms a la activación intrínseca del paciente. En aquellos pacientes que no cumplen estas condiciones, pasa a un modo de estimulación biventricular.8 Este algoritmo ha demostrado una eficacia clínica similar a la estimulación biventricular convencional.9
Así, podemos afirmar que la estimulación exclusiva desde VI es un modo que, aunque menos frecuentemente empleado en la práctica, presenta una eficacia similar a la estimulación biventricular. Sus potenciales beneficios, como pueden ser la menor complejidad del implante en caso de no emplear un cable para el VD o la prolongación de la vida del dispositivo al evitar la estimulación derecha, pueden tener mayor relevancia en pacientes pediátricos o adultos jóvenes, reduciendo la tasa de complicaciones derivadas del implante y retrasando el tiempo hasta el próximo recambio. Asimismo, es una potencial solución para aquellos pacientes portadores de DAI-TRC en los que el cable de VD presente problemas de captura, pero no de detección ni de desfibrilación. Finalmente, y a tenor de los resultados del GREATER-EARTH, puede resultar útil en algunos pacientes no respondedores a la estimulación biventricular.
Se ha descrito una mejoría de la hemodinámica tanto del VI como del VD con la estimulación exclusiva de VI respecto a la biventricular en pacientes en ritmo sinusal, con conducción AV preservada y presencia de BRI. Sin embargo, esa mejoría sólo se produce cuando se logra fusión entre la conducción intrínseca y la estimulación desde VI.10, 11 La presencia de trastorno de la conducción AV o de bloqueo de rama derecha (BRD) dificultará o no permitirá alcanzar dicha fusión y, por tanto, se presentan como factores predictores de no respuesta a esta modalidad de estimulación. En este sentido, el desarrollo de fibrilación auricular supone la mayor limitación para la estimulación exclusiva desde VI, ya que imposibilitará la fusión con la activación intrínseca y, por tanto, una adecuada resincronización.
Finalmente, la estimulación exclusiva desde VI presenta otra limitación obvia. Dada la mayor inestabilidad del cable de VI respecto al de VD y la potencial pérdida de estimulación, no será una modalidad apropiada para aquellos pacientes dependientes de la estimulación.
Los resultados de los casos de estudio no son necesariamente predictivos de los resultados en otros casos. Los resultados de otros casos pueden variar. El contenido de este caso es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.
Bibliografía
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