La importancia de la calidad de vida en la evolución de la incompetencia cronotrópica en pacientes con marcapasos

Por Rafael Romero Garrido, Luis Álvarez Acosta y Julio Hernández Afonso.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

El 34-42% de la población de pacientes con marcapasos (MP) padecen incompetencia cronotrópica (ICR)¹, definida como la incapacidad del corazón para regular su frecuencia de manera apropiada en respuesta al estrés fisiológico².

La ICR es progresiva y empeora a lo largo de un breve periodo de tiempo, de hecho a los 2 años del implante de un marcapasos la incidencia global de ICR es del 53% y después de 4 años alcanza al 70%³. Este aspecto se intenta solucionar con la sincronía AV y con la activación de los sensores que llevan incorporados.

Los sensores de movimiento (acelerómetros) son los mas usados para la adaptación de la respuesta en los dispositivos cardiacos, pero su sensibilidad disminuye en ejercicios isométricos, ejercicios en supino (natación…) o en posición sentada (bicicleta…) así como cuando existe estrés fisiológico (fiebre, anemia…) o mental (ansiedad…)⁴. Para suplir esto, se han diseñado diferentes sensores, destacando el sensor volumen minuto, que registra la impedancia torácica como un medidor eficaz de la ventilación minuto y se ha convertido en un excelente parámetro que ayuda a modular la frecuencia cardiaca de una forma proporcional al consumo de oxigeno y a las demandas metabólicas, pero también tiene sus limitaciones como su lenta respuesta al movimiento, cuando se usa de forma aislada. Por dichos motivos, estos dos sensores se complementan y se utilizan conjuntamente, sometidos a unos algoritmos específicos para optimizar sus funciones⁵.

Para activarlos de forma simultánea, requiere programar el nivel de actividad estimada del paciente o mediante un test breve de caminar (mejor) se elige la pendiente de respuesta y así se puede programar de una forma individual.^6,7

Presentamos el caso de un paciente varón de 80 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, ex fumador y portador de marcapasos bicameral que se implantó en abril de 2012 por bloqueo auriculoventricular de alto grado (2º grado tipo II) y que acude a su consulta programada de revisión de marcapasos al mes del implante. El paciente refiere que ha dejado de sentir mareos, pero que subir hasta su domicilio, que se encuentra en un tercer piso, se le hace muy dificultoso. Además señalaba que muchas veces era incapaz de mantener una discusión airada o pedalear en su bicicleta estática. Se realizó ecocardiograma transtorácico sin objetivar algún tipo de cardiopatía asociada y sospechando ICR incluimos al paciente en un protocolo que existe en nuestro hospital para la valoración de dicha patología. Nosotros realizamos a estos pacientes, con la programación estándar de su marcapasos (que incluye de manera predefinida la activación de frecuencia adaptativa mediante acelerómetro), un Test de la Marcha de 6 minutos (TM6M) (incluyendo escala de Borg de disnea y cansancio) y una encuesta de calidad de vida (SF12).

El TM6M⁸ valora la respuesta a una intervención médica en pacientes con patología cardiaca o pulmonar. El test puede ir acompañado de una valoración subjetiva previa y tras la realización de la prueba, mediante la conocida escala de Borg en la que el paciente señala de 0 a 10 su grado de disnea y su grado de cansancio, siendo 10 el valor más patológico de dicha escala. En cuanto a la evaluación de la calidad de vida, existen diferentes tipos de cuestionarios que ayudan a conocer la perspectiva del paciente a la hora de conocer los efectos de algún tipo de tratamiento.

Estos cuestionarios evalúan de manera estandarizada una serie de ítems que se pierden de manera sistemática con la evaluación subjetiva que realiza el médico⁹. Muchas veces estos pacientes se autolimitan y comienzan a realizar una menor actividad física diaria, simplemente asumiendo que es lo normal tras la implantación de un marcapasos. Estas encuestas ayudan a valorar de manera subjetiva los síntomas del pacientes antes y después de una intervención médica.

A nuestro paciente, tras estas pruebas, se le activo el sensor volumen minuto optimizándose mediante la realización de un test de marcha breve. A los 3 meses acudió de nuevo a su consulta programada, refiriendo que no se encontraba igual que previo a la implantación del marcapasos pero que ahora no notaba de manera tan significativa esa astenia durante los episodios de estrés emocional. Se le repitió el TM6M que mostraba una clara mejora de su clase funcional, habiendo incrementado en un 10% la distancia recorrida (Figura 1) y en la nueva encuesta de calidad de vida también se observaba una mejoría tanto en el aspecto físico como psicológico (Figura 3), en probable relación con el aumento de la frecuencia cardiaca tras la activación de los dos sensores (Figura 3).

En conclusión, presentamos el caso de un paciente con marcapasos e incompetencia cronotrópica que mejoró de forma subjetiva y objetiva tras activar y programar de forma adecuada los sensores del dispositivo.

Este caso refleja la opinión personal del individuo que lo ha realizado. Los casos clínicos no son necesariamente una predicción o representativos de las expectativas clínicas o de los resultados. El resultado real puede diferir en cada caso.

Bibliografía
¹Coman J, Freedman R, Koplan BA, et al. A blended sensor restores chronotropic response more favorably than an accelerometer alone in pacemaker patients: the LIFE study results. Pacing Clin Electrophysiol. 2008 Nov;31(11):1433-42.

²Lukl J, Doupal V, Sovová E, Lubena L. Incidence and significance of chronotropic incompetence in patients with indications for primary pacemaker implantation or pacemaker replacement. Pacing Clin Electrophysiol. 1999 Sep;22(9):1284-91.

³Gwinn N, Leman R, Kratz J, et al. Chronotropic incompetence: a common and progressive finding in pacemaker patients. Am Heart J. 1992 May;123(5):1216-9.

⁴Alt E, Matula M, Theres H, Heinz M, Baker R. The basis for activity controlled rate variable cardiac pacemakers: an analysis of mechanical forces on the human body induced by exercise and environment. Pacing Clin Electrophysiol. 1989;12:1667-1680.

⁵Bonnet JL, Geroux L, Cazeau S. Evaluation of a dual sensor rate responsive pacing system based on a new concept. French Talent DR Pacemaker Investigators. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:2198-2203.

⁶Sulke N, Chambers J, Dritsas A, Sowton E. A randomized double-blind crossover comparison of four rate-responsive pacing modes. J Am Coll Cardiol. 1991;17:696-706.

⁷Ovsyshcher I, Guldal M, Karaoguz R, Katz A, Bondy C. Evaluation of a new rate adaptive ventricular pacemaker controlled by double sensors. Pacing Clin Electrophysiol. 1995;18:386-390.

⁸ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7.

⁹Chassany O, Sagnier P, Marquis P, Fullerton S, Aaronson N for the European Regulatory Issues on Quality of Life Assessment Group. Patient-reported outcomes: the example of health-related quality of life – a European guidance document for the improved integration of health-related quality of life assessment in the drug regulatory process. Drug Inf J.2002;36:209-38.

Autores
Dr. Rafael Romero Garrido
Cardiólogo.
Coordinador Unidad 
de Arritmias y Electrofisiología.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Carretera del Rosario nº 145
Santa Cruz de Tenerife 38010
rafa-romero@telefonica.net

Dr. Luis Álvarez Acosta
Médico residente de Cardiología.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife

Dr. Julio Hernández Afonso
Jefe de Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife