Figura 3: Test automático de umbral de estimulación en ventrículo derecho.

Caso clínico: Paciente con marcapasos DDDRO en seguimiento remoto con sistema Latitude™

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Por María José Sancho-Tello de Carranza, Pedro Pimenta Fermisson-Ramos, Óscar Cano Pérez, Joaquín Osca Asensi, Ana Andrés Lahuerta, Pau Alonso Fernández y José Olagüe de Ros.
Unidad de Arritmias, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
Autor de correspondencia: María-José Sancho-Tello de Carranza
Correo electrónico: mjstdc@gmail.com

Introducción

El seguimiento remoto de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC) fue introducido en la práctica clínica en el año 2000 por BIOTRONIK. Desde entonces hasta ahora, todas las empresas fabricantes de DEC han desarrollado sus sistemas de monitorización y seguimiento remoto aplicables en su mayoría a marcapasos (MP) y desfibriladores automáticos implantables (DAI). Básicamente todos los sistemas consisten en un receptor-transmisor que recoge la información almacenada en el DEC y la envía de forma encriptada, a través de la línea de telefonía fija o móvil a un servidor seguro, donde se desencripta y se almacena en una página web que es revisada por los profesionales sanitarios de forma segura mediante identificación con nombre de usuario y contraseña. Los datos obtenidos son superponibles a los que se obtienen en una interrogación con el programador durante las visitas presenciales. Los seguimientos remotos pueden programarse con una periodicidad preestablecida y también desencadenarse por alertas clínicas o de funcionamiento del DEC que son programables en la mayoría de los casos. Así mismo el propio paciente puede iniciar una transmisión no programada ante la presencia de síntomas o a requerimiento de los profesionales sanitarios.

Existe evidencia científica acumulada de que el seguimiento remoto es fiable y seguro (1,2), reduce visitas presenciales, permite la detección precoz de eventos asintomáticos (3,4), predice descompensaciones e ingresos por insuficiencia cardiaca (IC) (5-6), acorta estancias hospitalarias (4), mejora la eficiencia de la utilización de recursos sanitarios y la calidad de la asistencia (7) y disminuye el número de descargas inapropiadas en DAI (8), así como la mortalidad (9). Así mismo es bien aceptado por los pacientes (10). Es de resaltar el importante papel del seguimiento remoto en la detección y manejo de la fibrilación auricular asintomática (11-13), que es frecuente tanto en pacientes con MP, en los que además es predictor independiente de mortalidad cardiovascular (14), como en pacientes con IC (15), los que a su vez también reúnen otros factores de riesgo tromboembólico. Así también, la monitorización remota ayudaría al manejo de la anticoagulación en estos pacientes, pudiendo contribuir a una reducción en la presentación de ictus (13,16).

 

Caso Clínico

Presentamos el caso de una paciente con marcapasos bicameral en seguimiento remoto con sistema de monitorización remota de Boston Scientific.

Se trata de una paciente de 80 años, con antecedentes de HTA, DM tipo 2, dislipemia y cardiopatía reumática a la que se le implantaron 2 prótesis valvulares mecánicas en posición aórtica y mitral en 1990. La paciente ha seguido controles periódicos en la consulta de cardiología manteniendo buen estadio funcional para la disnea y con prótesis ambas normofuncionantes en ecocardiogramas seriados, buena función sistólica de VI y dilatación auricular izquierda (32,6 cm2 en plano apical de 4 cavidades), insuficiencia tricúspide moderada funcional y PSAP 60 mmHg). En su evolución presentó 2 episodios de fibrilación auricular persistente con deterioro de su estadio funcional, que precisó cardioversión eléctrica sincronizada y tratamiento antiarrítmico en 2009 y 2012 para mantenimiento de ritmo sinusal.

En tratamiento habitual con: Losartán, Digoxina, Bisoprolol, Sintrom, Furosemida, Espironolactona, Atorvastatina y Amlodipino.

En uno de los controles en consultas, la paciente refiere haber presentado 2 episodios de pérdida de conciencia, en reposo, con sensación de visión borrosa, no precedidos de mareo ni palpitaciones ni dolor torácico y con recuperación completa inmediata. Así mismo refiere episodios ocasionales de palpitaciones recortados.

Se realiza ECG de Holter de 24 horas que muestra una bradicardia sinusal persistente con frecuencia mínima de 33 lpm y máxima de 76 lpm, con frecuencia media de 46 lpm, sin pausas patológicas y con extrasistolia auricular escasa, con dobletes y salvas de hasta 9 latidos, con un tiempo de recuperación del seno tras taquicardia auricular de 1577 ms. Conducción aurículoventricular e intraventricular normales.

Con el diagnóstico de síncope de perfil cardiogénico y bradicardia persistente, aún con medicación bradicardizante, que es necesaria (antecedentes de fa) se indica la implantación de un MP bicameral con algoritmo de mínima estimulación en ventrículo derecho. (Indicación I nivel de evidencia B de las guías europeas de estimulación y resincronización cardiaca) (17).

Se implanta un MP doble cámara de Boston Scientific con sonda-electrodo auricular implantada en septo interauricular y sonda-electrodo ventricular implantada en septo interventricular bajo.

Estos son los parámetros eléctricos de implante:

UEstA = 0.8V @ 0,50 ms; EGMa = 2.1mV; ImpA = 593ohms

UEstVD = 0.3V @ 0,50 ms; EGMvd = 14.6mV; ImpVD = 657ohms

Figura 1: Clasificación de alertas programadas por colores, en función de su gravedad.

Figura 1: Clasificación de alertas programadas por colores, en función de su gravedad.

Se le proporciona seguimiento remoto con sistema de monitorización remota y se programa seguimiento remoto cada 6 meses y el sistema de alertas que viene reflejado en la figura 1. Tras realizar una primera visita presencial a los 3 meses del implante para programar el dispositivo se le informa a la paciente de que va a seguir el resto de controles de su MP de forma remota y será avisada si se detecta algún problema que así lo requiera. En ausencia de problemas se le enviarán informes con periodicidad anual.

Figura 2: Resumen de última interrogación realizada.

Figura 2: Resumen de última interrogación realizada.

En estos 2 años se han realizado 4 seguimientos remotos todos ellos programados, sin que haya sido necesario concertar visitas presenciales. La figura 2 muestra el informe del último de ellos correspondiente al 10/07/2014.

Figura 3: Test automático de umbral de estimulación en ventrículo derecho.

Figura 3: Test automático de umbral de estimulación en ventrículo derecho.

La figura 3 nos muestra la determinación automática del umbral de estimulación ventricular que es de 0,9 V@0,4 ms.

Figura 4: Registro de sucesos, que muestra episodios recortados de fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada.

Figura 4: Registro de sucesos, que muestra episodios recortados de fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada.

La figura 4 nos muestra el registro de sucesos con episodios autolimitados de fibrilación auricular, pero con respuesta ventricular controlada.

 

Discusión

El presente caso ilustra la posibilidad de seguimiento remoto de MP como sustitución de las visitas presenciales, a excepción de la primera tras el implante. Aun cuando las recomendaciones de expertos aconsejan una visita presencial de seguimiento del dispositivo al menos anual en pacientes con MP (18), sabemos que la necesidad de programación disminuye notablemente tras la primera visita y a lo largo de los años de duración de la batería (19). La información obtenida es superponible a la que se obtiene durante la visita presencial, por lo que es posible reducir las visitas presenciales únicamente a aquéllas en que sea necesaria la programación del dispositivo o la exploración física del paciente. Existe ya experiencia en nuestro país en este sentido (20)

En pacientes añosos, como son la inmensa mayoría de los pacientes con MP, que deben acudir frecuentemente al médico por sus distintas patologías, habitualmente acompañados por un familiar y en múltiples ocasiones con ambulancia, la sustitución de visitas presenciales por seguimiento remoto es de gran utilidad, aportando comodidad para el paciente y familiar, así como ahorro económico ya demostrado en pacientes con DAI (21-23) y también en pacientes ancianos y debilitados con MP (24).

Como ya hemos comentado en la introducción, la detección de arritmias auriculares asintomáticas es frecuente en paciente con MP (25). En esta paciente el seguimiento remoto no debería modificar el manejo de la anticoagulación, que viene marcado por el perfil de riesgo tromboembólico (26), que es elevado al ser portadora de prótesis valvulares, pero si nos permite un adecuado control clínico al poder evaluar duración y respuesta ventricular, con posibilidad de modificación de tratamiento farmacológico si fuera necesario para evitar descompensación clínica.

Aunque la implantación de unidades de seguimiento remoto de MP es aún escasa en nuestro país y en Europa (27), por diferentes motivos, la introducción de sistemas que permiten con un solo interrogador-transmisor el seguimiento de múltiples modelos de MP fabricados en los últimos años podrían extender y ampliar su utilización al poder realizar los seguimientos desde los centros de atención primaria e incluso desde residencias de ancianos.

Este caso refleja la opinión personal del individuo que lo ha realizado. Los casos clínicos no son necesariamente una predicción o representativos de las expectativas clínicas o de los resultados. El resultado real puede diferir en cada caso.

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.

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