Parada cardiaca en paciente portador de marcapasos. El valor de los electrogramas almacenados por el dispositivo
Por Gerard Loughlin, Ángel Arenal
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
El análisis de los electrogramas intracavitarios recogidos por los dispositivos de monitorización y estimulación cardíaca puede resultar de gran utilidad para establecer el diagnóstico de las arritmias que pueden presentar los pacientes portadores.
Presentamos un caso de parada cardiaca extrahospitalaria en el que el análisis a posteriori de las señales registradas por un marcapasos permitió establecer el mecanismo de la parada.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 69 años que es traída por los servicios de emergencias a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos de nuestro centro, tras sufrir una parada cardiorrespiratoria extra-hospitalaria recuperada.
Se trata de una paciente hipertensa, dislipémica, diabética, obesa y exfumadora. Presenta historia de cardiopatía isquémica crónica, con infarto de miocardio lateral en el 2004, con revascularización percutánea con stents convencionales, y función sistólica ventricular izquierda normal en el seguimiento. Asimismo, la paciente fue sometida a ablación del istmo cavotricuspídeo en el año 2015 por flutter auricular típico. Posteriormente tuvo varios ingresos por flutter atípico con respuesta ventricular rápida, con evidencia de disfuncional sinusal sintomática al iniciar tratamiento antiarrítmico y betabloqueante, por lo cual, con el diagnóstico de síndrome de bradicardia-taquicardia, fue implantada con un marcapasos DDDR Boston a principios del año 2016, continuando posteriormente tratamiento betabloqueante con buena tolerancia.
El día del ingreso, la paciente presenta pérdida de conocimiento presenciada por familiares y viandantes, iniciándose de inmediato maniobras de RCP básica, con llegada tras unos 15 minutos de los servicios de emergencias, que iniciar maniobras de RCP avanzada. Se documenta entonces primer ritmo de fibrilación ventricular, procediéndose a administrar un choque externo de 300 J bifásico, con vector anterolateral (esternal-apical), terminando el episodio y restaurándose circulación espontánea efectiva.
Tras ello la paciente fue trasladada a nuestro centro intubada y con soporte inotrópico y vasopresor con noradrenalina.
A su llegada a la unidad coronaria se procedió a interrogar el dispositivo. Se observó un evento registrado por el mismo coincidente con el momento de la PCR, del que estaba disponible el canal bipolar ventricular (no así el auricular, dada la programación en VVI del dispositivo) y el canal de marcas. Este evento se iniciaba con un ritmo ventricular de carácter irregular con una longitud de ciclo oscilante entre 540 y 300 ms, compatible con fibrilación auricular (Figura 1). Unos 15 segundos después del inicio del registro, se produce una aceleración y una regularización del ritmo ventricular hasta una longitud de ciclo de unos 240-250 ms, compatible con una taquicardia ventricular (Figura 2), que persiste durante varios minutos hasta degenerar en un ritmo ventricular rápido y marcadamente irregular con longitud de ciclo entre 150 y 200 ms, sugerente de fibrilación ventricular (Figura 3). Destaca también en el análisis del registro, que tras el choque externo administrado por los servicios de emergencias, se observa fallo de captura transitorio (Figura 4). El análisis del diagrama de puntos ilustra con claridad la transición desde un ritmo irregular inicial sugerente de FA, a un ritmo regular más rápido que es compatible con inducción de una taquicardia ventricular y en último término, degeneración en fibrilación ventricular con una nube de puntos que muestra marcada irregularidad de la longitud de ciclo, entre 140 y 210 ms.
DISCUSIÓN
Los electrogramas almacenados por los dispositivos de monitorización y estimulación cardíaca permiten revisar las alteraciones eléctricas durante eventos arrítmicos, así como en el caso de los desfibriladores automáticos implantables, evaluar la pertinencia y el resultado de la terapia administrada1,2,3. En la mayoría de los pacientes, esta información permite efectuar un diagnóstico preciso del tipo de arritmia subyacente y, con ello, guiar el manejo del paciente.
Figura 1. Ritmo basal.
Figura 2. Aceleración (hasta una longitud de ciclo de 240-250 ms) y regularización del ritmo.
Figura 3. Aceleración y marcada desorganización del ritmo (hasta longitud de ciclo muy variable entre 140 y 220 ms de la longitud de ciclo).
Figura 4. Fallos de captura post-desfibrilación externa.
Figura 5. Nube de puntos.
Ciertos hallazgos en el canal monopolar permiten orientar el diagnóstico diferencial entre arritmias supraventriculares y ventriculares. Son sugerentes de taquicardia ventricular: (1) la aparición de cambios en la morfología del EGM monopolar con respecto al ritmo basal del paciente y (2) un retraso en el inicio de la señal bipolar (que tiene un carácter “local”) con respecto al inicio del electrograma monopolar (que tiene carácter de “campo lejano”) mayor que durante el ritmo de base4. En este caso particular, la ausencia de un registro monopolar del evento limita el análisis de la arritmia.
En presencia de señales auriculares, la evaluación de la relación A-V puede tener también un papel en la evaluación del evento (no disponible en este caso por encontrarse programado el marcapasos en modo VVI)
En el caso que nos ocupa, la herramienta más ilustrativa para la evaluación del evento arrítmico va a ser el diagrama de dispersión de intervalos o “nube de puntos”. Puede comprobarse como el ritmo basal tiene un carácter marcadamente irregular (sugerente de fibrilación auricular) que se regulariza y acelera hasta una longitud de ciclo de unos 240 ms, sugiriendo como primera posibilidad una taquicardia ventricular, que tras persistir varios minutos podemos ver como degenera en un ritmo con una nube de puntos con marcada dispersión y longitudes de ciclo muy cortas, sugerente de fibrilación ventricular.
Por otra parte, ciertas formas de interferencia electromagnética externa pueden dañar los componentes de cualquier dispositivo de monitorización o estimulación cardíaca5 y con ello dar lugar a disfunción del mismo. En concreto, la desfibrilación externa supone la mayor cantidad de energía que puede ser liberada en la cercanía inmediata de estos dispositivos, pudiéndose producir una disfunción del dispositivo que dependerá de la energía total administrada y de la posición de los parches o palas del desfibrilador externo con respecto al generador y electrodos implantados. Es por tanto necesaria una evaluación exhaustiva del dispositivo tras casos como el presentado, para asegurar unos adecuados umbrales y detección así como la integridad de los circuitos y electrodo. En el caso presentado, aunque se observa en los trazados varios fallos de captura post-desfibrilación, la interrogación del dispositivo al día siguiente mostró un funcionamiento normal del mismo, y tras varios días de vigilancia con telemetría no se volvió a constatar fallo de captura.
CONCLUSIONES
El análisis de los electrogramas almacenados por los dispositivos de estimulación cardíaca puede permitir el diagnóstico preciso de eventos arrítmicos. En ausencia de información del canal monopolar o de la actividad auricular, la evaluación de la dispersión de intervalos mediante el análisis de la nube de puntos puede ser de gran utilidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Atienza F, Almendral J, Arenal A, González-Torrecilla E, García-Fernández G, Munilla E et al. Utilidad diagnóstica de los electrogramas almacenados por el desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8(A):76-85.
2. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Schwartzman D, Preminger M. Benefits and lessons learned from electrogram information in implantable defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995;6:832-51.
3. Hook BG, Callans DJ, Kleiman RB, Flores BT, Marchlinski FE. Implantable cardioverter-defibrillator therapy in the absence of significant symptoms. Rhythm diagnosis and management aided by stored electrogram analysis. Circulation. 1993;87:1897-906.
4. Almendral JM, Grogan W, Cassidy DM, Vassallo JA, Marchlinski FE, Buxton AE, et al. Timing of the right ventricular apical electrogram during sustained ventricular tachycardia: relation to surface QRS morphology and potential clinical implications. Am J Cardiol. 1984;54:1003-7.
5. Hayes DL. Electromagnetic Interference With Implantable Cardiac Devices. Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation. Philadelphia: WB Saunders. 2000. p939–52.
