Upgrade a terapia de resincronización cardíaca: a propósito de un caso
Por Alfonso Macías, Miguel A. Taberna y Nieves Cruza.
Unidad de arritmias y estimulación cardíaca.
Hospital General Nuestra Señora del Prado.
Talavera de la Reina.
Toledo.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema de gran magnitud, de índole social, económico y sanitario. Así como la mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido durante los últimos años en los países desarrollados, la insuficiencia cardíaca sigue aumentando en incidencia, prevalencia y admisiones hospitalarias.1
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) ha demostrado desde un punto de vista clínico: mejorar la clase funcional y la calidad de vida, disminuir el número de ingresos hospitalarios e incrementar la supervivencia de los pacientes tratados.2
La estimulación convencional desde el ápex de ventrículo derecho provoca un patrón de activación similar al del bloqueo de rama izquierda con la consiguiente desincronía intra e interventricular y el efecto deletéreo sobre la función cardíaca. Por estos motivos se ha planteado que la TRC podría ser eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular y estimulación crónica convencional.3
La actualización a TRC de un sistema convencional, ya sea marcapasos o desfibrilador, conlleva una dificultad añadida a la propia técnica, en lo que respecta fundamentalmente al acceso vascular y a la presencia de electrodos en el campo quirúrgico.
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 81 años de edad, diagnosticado de miocardiopatía no isquémica con disfunción ventricular izquierda severa y grado funcional IV ambulatorio, con ingresos frecuentes por insuficiencia cardíaca (IC) en el último año. Como factores de riesgo presentaba: hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica grado III e hipercolesterolemia.
Desde el año 2007 era portador de un marcapasos bicameral por bloqueo AV completo, estando ambos electrodos implantados en la localización habitual (orejuela y ápex). La estimulación ventricular era del 100%.
En el momento del implante y en el año 2010 el paciente tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal valorada por ecocardiograma, con una insuficiencia mitral grado I como único dato reseñable.
En el primer semestre del año 2012 presentó 3 ingresos por IC, con ingresos mensuales a partir de entonces.
Durante el último ingreso el paciente fue valorado y aceptado para upgrade a TRC-P, con las siguientes pruebas preoperatorias:
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- ECG: Ritmo de marcapasos en modo VAT, con una anchura de QRS de 222 ms (figura 1).
Figura 1. ECG con estimulación bicameral convencional.
- Ecocardiograma: FEVI del 26%, con diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo (DTDVI) de 71 mm, insuficiencia mitral grado III.
- Tratamiento farmacológico: enalapril 5 mg/12 hs, eplerenona 25 mg/24 hs, furosemida iv (20 mg/8hs), carvedilol 6,25 mg/12 hs, atorvastatina 20 mg/24 hs, ivabradina 5 mg/12 hs.
En nuestra Unidad, ante un procedimiento de actualización de un sistema de estimulación, seguimiento la siguiente metódica:
- Venografía antecubital, para valorar la permeabilidad del eje venoso subclavio así como la presencia de vena cefálica (figura 2).
Figura 2. Venografía donde se aprecia la permeabilidad del sistema venoso subclavio izquierdo y la vena cefálica (*).
- En caso de visualizarse la vena cefálica, intentamos canular la misma, para evitar una punción accidental de los electrodos preexistentes.
- Elegir la vena diana mediante catéter subselector, sin necesidad de venografía con balón, e implantar el electrodo en una posición lateral/posterolateral media.
En el caso actual, conseguimos canular la vena cefálica e introducir por ella el sistema de canulación del seno coronario. Sin embargo, existía una reducción importante del calibre venoso a nivel del tronco braquiocefálico derecho, que permitía el paso de la guía, pero no del catéter de acceso (figura 3). A través de la guía se introdujo el catéter subselector de 90º, que permitió atravesar la estenosis, y a su través el catéter guía.
Figura 3. Estrechamiento importante de la vena cava superior a nivel de la desembocadura del tronco braquiocefálico derecho (flecha).
Posteriormente, se canuló el seno coronario con el catéter subselector, así como la vena diana, una rama marginal, sin necesidad de realizar venografía con catéter balón. Se implantó en dicha vena un electrodo “over the wire” en región lateral media (figura 4). Los parámetros agudos medidos fueron de 890 ohmios de impedancia y un umbral de 0,75 voltios (V) a 0,4 ms, con un umbral frénico a 5V.
Figura 4. Rx de tórax a las 24 hs del implante con la posición final del electrodo ventricular izquierdo.
El dispositivo fue programado con un intervalo VV simultáneo de manera empírica y un intervalo AV optimizado ecocardiográficamente según el método de Ritter.
El paciente fue dado de alta a las 48 hs del implante, sin complicaciones en la Rx de tórax (figura 4) y con el tratamiento reflejado anteriormente (obviamente, la furosemida por vía oral). El ECG realizado tras el implante reflejaba una importante reducción en la anchura del QRS (figura 5).
Figura 5. ECG con estimulación biventricular.
Tras 9 meses de seguimiento, el paciente se encuentra en grado funcional II estable, sin ningún ingreso hospitalario por ICC. El ecocardiograma realizado a los 6 meses del implante mostraba un incremento en la FEVI hasta el 41%, una reducción en el DTDVI hasta 59 mm y una insuficiencia mitral grado I.
Discusión
La actualización de un sistema convencional de estimulación a TRC en pacientes con IC y disfunción ventricular debería asentarse como una indicación más de dicha técnica.
El estudio RD-CHF, randomizado y simple-ciego, incluyó a 44 pacientes estimulados desde ventrículo derecho, insuficiencia cardíaca NYHA III-IV, disfunción del VI y desincronía intra o interventricular. El diseño era cruzado, cambiándose el modo de estimulación a los 3 meses. 21 pacientes estaban en ritmo sinusal y 23 en FA. Al final del seguimiento, la TRC mejoró de forma significativa la clase funcional NYHA, la distancia recorrida en el test de 6 minutos y la calidad de vida y disminuyó el número de ingresos (19% frente a 81%) con respecto a la estimulación ventricular derecha. Datos similares se han obtenido en otros dos estudios no randomizados, con 20 y 60 pacientes respectivamente, aunque todos ellos en FA permanente y estimulación derecha al menos durante 6 meses.4-5
En definitiva, todos los estudios publicados en la literatura, aunque escasos, apuntan a un claro beneficio clínico de la TRC en pacientes con estimulación crónica ventricular derecha, insuficiencia cardíaca avanzada y disfunción ventricular izquierda. Es cierto también, que en dichos estudios la tasa de complicaciones, en algunos trabajos hasta del 18%, es mayor en los procedimientos de actualización que en los primoimplantes.6
Además, las guías europeas de estimulación cardíaca publicadas recientemente, se decantan por conceder al upgrade a TRC una indicación clase I con nivel de evidencia B, en aquellos pacientes con IC, FEVI<35%, grado funcional III-IV y un alto porcentaje de estimulación.7
Conclusiones
La actualización de un sistema convencional de estimulación o desfibrilación a TRC en pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda debería considerarse como una indicación clínica establecida. El caso que hemos descrito es un buen ejemplo de ello.
Bibliografía
1 Rodriguez-Artalejo F, Banegas JR, Guallar-Castillon P. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol 2004; 57:163-170.
2 Diaz-Infante E, Mont L, Leal J, Garcia-Bolao I, Fernandez-Lozano I, Hernandez-Madrid A, Perez-Castellano N, Sitges M, Pavon R, Barba J, Cavero MA, Moya JL, Perez-Isla L, Brugada J on behalf of the SCARS Investigators. Predictors of lack of response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2005; 95:1436-1440.
3 Hoijer CJ, Meurling C, Brandt J. Upgrade to biventricular pacing in patients with conventional pacemakers and heart failure: a double blind, randomized crossover study. Europace 2006; 8:51-55.
4 Leclercq C, Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002;23:1780–1787.
5 Leclercq C, Cazeau S, Lellouche D, Fossati F, Anselme F, Szekely L, et al. Upgrading from right ventricular pacing to biventricular pacing in previously paced patients with advanced heart failure: a randomized controlled study. Eur Heart J 2003; 24:364.
6 Frohlich G, Steffel J, Hurlimann D, et al. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodelling. Eur Heart J 2010; 31:1477-85.
7 2013 ESC Guidelines on Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. Eur Heart J 2013, online version.
