Terapia de Resincronización Cardiaca en pacientes con cardiopatías congénitas

Por Óscar Cano, Pau Alonso, Ana Andrés, Diego Plaza, Joaquín Osca, María-José Sancho-Tello, Joaquín Rueda, Ana Osa, Luis Martínez-Dolz
Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

La Terapia de Resincronización Cardiaca (TRC) ha demostrado ser un tratamiento efectivo en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca (IC) sintomática a pesar de recibir tratamiento farmacológico óptimo, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y QRS ancho.

 

Diversos estudios aleatorizados han demostrado su beneficio en este contexto en términos de reducción de mortalidad total y de ingresos hospitalarios por IC, mejoría de la función del VI, remodelado inverso y mejoría de la calidad de vida^1-9. La mayoría de los pacientes incluidos en dichos estudios eran portadores de una miocardiopatía bien de origen isquémico o de origen idiopático.

Desde los inicios de la utilización de la TRC en la práctica clínica a principios de los años noventa hasta la actualidad, hemos asistido a una lenta pero progresiva ampliación de las indicaciones de esta terapia. En esta misma línea y como consecuencia de los resultados positivos observados en la población adulta, se ha intentado evaluar la posible utilidad de la TRC tanto en pacientes pediátricos como en pacientes portadores de una cardiopatía congénita (CC). Sin embargo, cabe destacar de antemano que la evaluación de la eficacia de la TRC en pacientes con CC es difícil por varios motivos: en primer lugar porque este grupo de pacientes constituye una población muy heterogénea en la que se incluyen patologías con características muy diferentes; en segundo lugar porque la presencia de suturas quirúrgicas intracardiacas en la mayoría de estos pacientes va a condicionar la presencia de escaras; y por último, porque aunque la presencia de trastornos de la conducción intraventricular es relativamente frecuente, es el bloqueo de rama derecha (BRD) y no el bloqueo de rama izquierda (BRI) el más frecuente de ellos. Por todo ello el las indicaciones de la TRC en pacientes con CC no siempre van a obedecer al perfil clásico que está claramente definido para los pacientes adultos.

Mediante el presente artículo pretendemos realizar una revisión sobre el uso de la TRC en pacientes con CC abarcando diversos aspectos: en primer lugar tratar de entender por qué la TRC puede ser beneficiosa en este subgrupo de población; en segundo lugar repasaremos aspectos técnicos sobre la dificultad de los implantes de TRC en pacientes con CC; seguidamente repasaremos las principales evidencias publicadas hasta la actualidad así como las recomendaciones de las guías de práctica clínica; finalmente describiremos brevemente nuestra propia experiencia con el uso de la TRC en pacientes con CC.

¿Por qué la TRC puede ser beneficiosa en pacientes con CC?

La insuficiencia cardiaca constituye la principal causa de mortalidad en la mayoría de los diferentes tipos de CC¹⁰. Además, un porcentaje no desdeñable de estos pacientes desarrolla disfunción sistólica del ventrículo sistémico a lo largo de su evolución. Finalmente, los trastornos de la conducción son relativamente frecuentes en los pacientes con CC. Todos estos factores hacen que, al menos a priori, la TRC pueda plantearse como una estrategia terapéutica potencialmente beneficiosa para este subgrupo de pacientes.

Sin embargo, tal y como se ha comentado anteriormente, la presencia de BRI no es frecuente en los pacientes con CC. Por el contrario, el BRD es un hallazgo habitual en esta población. Diversos estudios realizados tanto en humanos como en animales han demostrado que el efecto deletéreo sobre la función sistólica del VI y sobre los parámetros de asincronía ventricular del BRI también existe, aunque en mucho menor grado, en presencia de un BRD^11-12. Abd El Ramman et al.¹¹ estudiaron los parámetros de asincronía ventricular izquierda en un grupo de 25 pacientes con tetralogía de Fallot (TdF) reparada y BRD comparándolos con un grupo de controles sanos. Los resultados mostraron que el 52% de estos pacientes tenían asincronía ventricular (13/25) y que esos pacientes con asincronía tenían un strain regional septal reducido y un índice de Tei significativamente elevado en comparación con el grupo control.

Aspectos técnicos sobre el implante de TRC en pacientes con CC

El implante del cable de VI en pacientes con CC está asociado con una mayor dificultad técnica. Esto es debido a diversos factores: en primer lugar las particularidades anatómicas de cada una de las CC que deben ser conocidas antes de decidir el implante de un dispositivo de TRC. En segundo lugar porque las correcciones quirúgicas a las que muchas veces han sido sometidos estos pacientes pueden llegar a hacer inviable el implante de un cable de VI por vía transvenosa. Por último, un porcentaje importante de pacientes con CC a los que se implanta un dispositivo de TRC ya eran portadores de un dispositivo de estimulación cardiaca previamente, lo cual puede generar problemas en el acceso vascular. Es por ello que las pruebas de imagen realizadas antes del implante como el TAC o la resonancia magnética pueden resultar de mucha utilidad a la hora de decidir la viabilidad del implante de un cable de VI en un paciente con CC. También el análisis de la fase venosa de una coronariografía puede ser muy útil par identificar la localización exacta del ostium del SC e incluso para poder visualizar sus ramas.

Dos ejemplos claros de las potenciales dificultades a las que nos podemos enfrentar durante el implante de un sistema de TRC en un paciente con CC son los pacientes con transposición de grandes vasos congénitamente correida (cc-TGV) y los pacientes con d-transposición de grandes vasos y cirugía de Senning o Mustard. En ambos casos, el ostium del SC puede drenar tanto en la aurícula derecha o en la aurícula izquierda por lo que es conveniente conocer la anatomía venosa antes del implante. En el caso de los pacientes con cc-TGV el implante transvenoso del cable de VI es perfectamente viable siempre que el SC drene en la aurícula derecha. El cable de VI se dirigirá por la superficie epicárdica del ventrículo anatómicamente derecho que en esta cardiopatía congénita actúa como ventrículo sistémico. Sin embargo, en el caso de los pacientes con d-TGV y cirugía de Senning o Mustard, aunque el ostium del SC haya quedado alojado en la aurícula venosa sistémica tras el “switch” auricular, el cable de VI no se va a dirigir hacia el ventrículo sistémico sino hacia el ventrículo subpulmonar. En estos casos será necesario un implante epicárdico si se quiere conseguir una estimulación biventricular. Además, debemos tener en cuenta que los pacientes con CC pueden tener otros defectos anatómicos asociados que pueden constituir una dificultad añadida en el momento del implante de un cable en VI como por ejemplo la presencia de una vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) o una comunicación interventricular.

Figura 1: muestra algunos ejemplos de anatomías del seno coronario en pacientes con CC. Implante de sonda VI en paciente con vena cava superior izquierda (VCSI). Paciente con coartación de aorta + CIV muscular + ductus arterioso persistente + VCSI persistente + estenosis subaórtica tipo rodete. Canulación del SC desde el lado derecho (A) que muestra la presencia de un SC muy dilatado y una vena posterolateral en la que se implanta la sonda de VI. Proyecciones OAI (C) y OAD (D).

Figura 2: Imágenes correspondientes al implante de un sistema de TRC transenoso en dos pacients con cc-TGV. El primero de ellos (paneles A y B) era portador de una prótesis mecánica debido a una disfunción grave de la válvula AV sistémica. El segundo paciente (paneles C y D) era portador de un MP DDD implantado de forma transvenosa (AD, cable desfibrilación y cable de SC) así como de un cable epicárdico localizado en VI.

Evidencia científica sobre el uso de TRC en pacientes con CC

Al contrario de lo que ocurre en la población general, no existen en la actualidad estudios aleatorizados sobre el uso de la TRC en pacientes con CC. La mayor parte de la información existente proviene de estudios retrospectivos, muchos de ellos unicéntricos, con pequeña cantidad de pacientes incluidos y con una gran heterogeneidad en cuanto a las poblaciones de pacientes con CC estudiadas. En general, podemos decir que la principal indicación de la TRC en pacientes con CC es la presencia de estimulación ventricular permanente con evidencia de asincronía en el ventrículo sistémico (alrededor del 65% de las indicaciones)^13-16. Por el contrario, la indicación clásica en la población general (disfunción sistólica del VI con BRI) es muy poco frecuente entre los pacientes con CC (9-17% de los casos)^15-16. La mayor parte de los pacientes con CC en los que se indica la TRC están en CF II (58%) lo cual indica que en este subgrupo de pacientes se es mucho más proactivo a su indicación en estadios más precoces de insuficiencia cardiaca. Las mejores respuestas a la TRC entre los pacientes con CC se obtienen en aquellos pacientes con un VI sistémico que fueron convertidos a TRC desde un sistema de estimulación permanente convencional^14,17. Otro aspecto a destacar es que la proporción de pacientes con CC y TRC que son portadores de DAI es muy baja, en general <25%. Finalmente, hasta un 40% de los pacientes con CC en lista de espera de trasplante a los que se les implantó un sistema de TRC acabaron saliendo finalmente de la lista de espera de trasplante¹⁷.

En una de las primeras series sobre TRC en CC Dubin et al.¹³ publicaron en 2005 un estudio multicéntrico retrospectivo que incluyó a 73 pacientes con CC. Con una mediana de seguimiento de 4 meses los autores encontraron que la TRC mejoró la FE una media de un 11.9±12.9% y un estrechamiento del QRS de 39.1±31.9 ms. A destacar que en un 51% de los casos el sistema se implantó por vía epicárdica y en otro 15% adicional se realizó un implante mixto transvenoso y epicárdico.

Cecchin et al.¹⁵ publicaron otra serie unicéntrica y retrospectiva de 60 pacientes con CC en la que la mediana de la FE se incrementó un 6% y la mediana de la duración del QRS se redujo 29 ms. Además, se constató una mejoría de la clase funcional NYHA en el 38% de los pacientes, registrándose una tasa de no respondedores del 13%.

Januseck et al.¹⁶ volvieron a constatar en un estudio multicéntrico y retrospectivo que la TRC en pacientes con CC se asociaba a una mejoría de la FE y a un estrechamiento significativo del QRS. Además, por primera vez se identificaron factores predictores de respuesta a la TRC en este contexto. La presencia de un VI sistémico fue el mayor predictor independiente de mejoría de la función cardiaca y una peor clase funcional inicial predijo la falta de respuesta a la TRC.

Perera et al.¹⁸ publicaron una serie retrospectiva y unicéntrica que incluyó a 67 pacientes con un seguimiento medio prolongado (2.75 años). Nuevamente se constató una mejoría de la FE y una reducción de la duración del QRS con la TRC. Lo más llamativo de este estudio es que los pacientes con TRC experimentaron un incremento en la tasa de arritmias ventriculares tras el implante (10% previo al implante vs. 25% tras el implante) lo cual llegó a hacer sospechar la presencia de un efecto proarrítmico en la TRC.

Existen numerosos estudios con un número inferior de pacientes incluidos que han estudiado el efecto de la TRC en determinadas CC en concreto. En estos estudios se han incluido pacientes con 3 perfiles diferentes: pacientes con un VI sistémico; pacientes con un VD sistémico y pacientes con una fisiología de corazón univentricular. Los pacientes con un VI sistémico sometidos a TRC están representados básicamente por los pacientes con una tetralogía de Fallot reparada. Thambo et al.^19-20 estudiaron los efectos a corto y largo plazo de la TRC en pacientes con tetralogía de Fallot y disfunción del VD. La estimulación biventricular redujo la duración del QRS y mejoró la contractilidad a corto plazo. A los 6 meses de seguimiento la TRC se asoció a una mejoría en la tolerancia al ejercicio así como una mejoría en la clase funcional NYHA, en la sincronía ventricular y en la FEVI. En los pacientes tetralogía de Fallot reparada también se ha testado la posibilidad de realizar TRC mediante estimulación univentricular en VD^21-23. Estos pacientes desarrollan con relativa frecuencia trastornos de la conducción en forma de BRD (en relación con la reparación de la CIV) así como cicatrices endocárdicas como consecuencia de la reparación y sobrecarga de presión o de volumen del VD como consecuencia de la presencia de regurgitición pulmonar dando lugar en última instancia a disfunción del VD. Varios estudios han demostrado la presencia de asincronía eléctrica y mecánica en estos pacientes que sería susceptible de ser corregida mediante la TRC.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con un VD sistémico desarrollan disfunción sistólica de dicho ventrículo. Los resultados de la TRC en pacientes con VD sistémico han arrojado resultados contradictorios. En el estudio de Dubin et al.¹³ anteriormente comentado se incluyeron 17 pacientes con VD sistémico y 12 de ellos tuvieron una mejoría de la función del ventrículo sistémico con reducción de la duración del QRS y mejoría clínica. Sin embargo, en el trabajo de Cecchin et al.¹⁵ que incluía 9 pacientes con VD sistémico sólo 2 de ellos mostraron mejoría tras la TRC y en el trabajo de Janousek et al.¹⁶ los 27 pacientes con VD sistémico únicamente experimentaron una mejoría discreta en comparación con los resultados mucho más positivos registrados entre los 62 pacientes con VI sistémico.

Por último, en el caso de los pacientes con un ventrículo único existen muchos menos datos en la literatura sobre la utilización de la TRC. Por definición, y dado que estos pacientes no cuentan con 2 ventrículos separados, la TRC se consigue mediante la estimulación en diferentes sitios del ventrículo único. En los estudios iniciales de Baccha y Zimmerman^24-25 se utilizaron 3 cables epicárdicos transitorios implantados lo más alejados posibles unos de otros. En ambos estudios, la estimulación multipunto obtuvo resultados agudos positivos con un aumento de la presión arterial del índice cardiaco así como de los parámetros de asincronía medidos mediante ecocardiografía. Posteriormente, no se han publicado nuevos estudios de pacientes con ventrículo único exclusivamente pero las principales series sobre TRC en CC han incluido un pequeño número de estos pacientes. Así en la serie de Cecchin et al.¹⁵ se incluyeron 13 pacientes con ventrículo único (8 de ellos con marcapasos previo por bloqueo AV). Ocho de los 13 pacientes mejoraron con la TRC en términos de mejoría de la clase funcional en 2-3 puntos o incremento de la FE ≥ 10 unidades. Sin embargo, Dubin et al.¹³ no encontraron tan buenos resultados en su serie con mejoría documentada únicamente en 2 de 7 pacientes con ventrículo único a pesar de una reducción significatica de la duración del QRS.

Nuestra experiencia

En el Hospital La Fe de Valencia, del total de 500 dispositivos de TRC implantados 2008-2016, 18 (3.6%) lo fueron en portadores de una CC (7 moderadas-complejas [5 cc-TGV, 2 tetralogía Fallot], 11 simples [7 valvulopatías congénitas, 3 CIV y 1 canal AV])²⁶. En 1 paciente adicional con cc-TGV no se pudo implantar la sonda VI al no conseguir canular el seno coronario (SC). Analizamos la indicación del implante (si se ajustaba a las indicaciones de TRC en la población general), complejidad del mismo así como las complicaciones relacionadas con el procedimiento y la evolución clínica de los pacientes (clase funcional y fracción eyección). Se establecieron comparaciones con el grupo de pacientes sin CC en términos de complejidad del implante y complicaciones. En cuanto a la indicación del implante esta no se ajustó a guías en el 25% de los casos, siendo esta circunstancia mucho más frecuente entre aquellos pacientes con CC moderadas-complejas (57% de los casos). La complejidad del implante y las complicaciones fueron comparables a las de los pacientes sin CC (tabla 1) aunque hubo una tendencia a una mayor duración total del procedimiento en los pacientes con CC. Se detectaron anomalías en la anatomía del SC en un 39% de los pacientes con CC (71% en aquellos con CC moderada-compleja). Tanto la clase funcional como la FE del ventrículo sistémico mejoraron significativamente en el seguimiento en los pacientes con CC (NYHA basal 2.3±0.4 vs NYHA seguimiento 1.6±0.6, P=0.001; FE basal 35.7%±12.4 vs. FE seguimiento 45.7%±14.5, P=0.018).

Con estos hallazgos concluimos que el implante de TRC en pacientes con CC tiene una tasa de éxito muy elevada (95%) con una tasa de complicaciones muy baja, todo ello a pesar de la presencia de anatomías venosas coronarias complejas. La indicación del implante no estaba ajustada a las recomendaciones de las guías en hasta un 60% casos en las CC moderadas-complejas. En nuestra serie se observó una mejoría significativa tanto clínica como de la función ventricular en el seguimiento.

Tabla 1: Comparación parámetros del implante entre pacientes con y sin CC.

	No Congénitos (n=482)	Congénitos (n=18)	P
Éxito implante (%)	98.7%	94.7%	0.25
Tiempo total implante (media ± DE)(min)	92.5±31.8	110.3±48.1	0.13
Tiempo implante sonda VI (media ± DE)(min)	28.9±22.1	27.1±20.7	0.77
Tiempo escopia (media ± DE)(min)	15.5±15.5	17.5±12.7	0.61
Complicaciones (%)	7.3%	5.6%	1

Recomendaciones de las guías de práctica clínica

Las recomendaciones actuales sobre utilización de la TRC en pacientes con CC están basadas en un consenso de expertos publicado en el año 2014 por la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) y la Heart Rhythm Society (HRS)²⁷. Dichas recomendaciones dividen a los pacientes en los 3 grandes grupos ya comentados con anterioridad: VI sistémico, VD sistémico y ventrículo único.

		Recomendación, nivel evidencia
VI sistémico	– FEVI≤35%, CF III-IV, ritmo sinusal, BRI≥150 ms – FEVI≤35%, CF III-IV, ritmo sinusal, BRI 120-149 ms – FEVI≤35%, CF I-IV, % estim V>40% – FEVI>35%, CF I-IV, % estim V>40% – FEVI≤35%, CF IV, en espera trasplante o soporte mecánico	– Clase I, nivel evidencia B – Clase IIa, nivel evidencia B – Clase IIa, nivel evidencia C – Clase IIb, nivel evidencia C – Clase IIb, nivel evidencia C
VD sistémico	– FEVD≤35%, CF I-IV, % estim V>40% – FEVD≤35%, dilatación VD, CF II-IV, BRD≥150ms – FEVI≤35%, CF I-IV, % estim V>40% – FEVD>35%, cirugía cardiaca, QRS≥150ms, dilatación progresiva/disfunción del VD – FEVI>35%, CF I-IV, % estim V>40% – FEVD>35%, cirugía válvula tricúspide, CF I-IV, BRD≥150 ms – FEVD≤35%, CF IV, en espera trasplante o soporte mecánico	– Clase IIb, nivel evidencia C – Clase IIa, nivel evidencia C – Clase IIa, nivel evidencia C – Clase IIb, nivel evidencia B – Clase IIb, nivel evidencia C – Clase IIb, nivel evidencia B – Clase IIb, nivel evidencia C
Ventrículo único	– FE≤35%, dilatación ventricular, CF II-IV, QRS≥150ms – FEVI≤35%, CF I-IV, % estim V>40% – FE>35%, CF I-IV, % estim V>40% – FE>35%, cirugía cardiaca, QRS≥150ms, dilatación progresiva/disfunción del VD	– Clase IIa, nivel evidencia C – Clase IIa, nivel evidencia C – Clase IIb, nivel evidencia C – Clase IIb, nivel evidencia B

Conclusiones

La TRC puede ser una herramienta terapéutica muy útil en determinados pacientes con CC. Debe tenerse en cuenta que las recomendaciones sobre utilización de la TRC en la población general no pueden ser aplicadas en este subgrupo de población. La evidencia científica que soporta las indicaciones de la TRC en las CC es en general débil ya que no existen estudios aleatorizados. Sin embargo, las series publicadas muestran un potencial beneficio significativo en determinados perfiles de pacientes y así ha quedado reflejado en el consenso de expertos publicado en 2014 por la PACES y HRS.

 

El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.

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