Desfibrilador subcutáneo en paciente pediátrico.
Lorena García-Riesco,1 Eduardo Arana-Rueda,1 Alejandro Adsuar,2 Alvaro Arce-León,1 Francisco Guerrero-Márquez,1 Alonso Pedrote.1 .
Unidad de Arritmias, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
Un niño de 9 años, 24 kg de peso y 130 cm de altura nos fue remitido para el implante de un desfibrilador totalmente subcutáneo (S-ICD). Fue intervenido de truncus tipo I a los 20 días de vida, con cierre de la comunicación interventricular, plastia de la válvula truncal e interposición de un tubo de Contegra® del ventrículo derecho a la arteria pulmonar. A los 3 años fue reintervenido, con implante de una prótesis mecánica aórtica y recambio del tubo. A los 8 años presentó un episodio de muerte súbita mientras jugaba al fútbol, siendo recuperado por los equipos de emergencias. La prótesis era normofuncionante, el tubo no mostraba estenosis y la función ventricular izquierda era normal. Se realizó un estudio electrofisiológico con inducción de una fibrilación ventricular. Se decidió el implante de un desfibrilador monocameral en posición infraclavicular izquierda (DAI VR de Boston Scientific) con electrodo endovenoso situado en ápex del ventrículo derecho. A los 8 meses se evidenció una infección del sistema que obligó a la retirada del generador y el electrodo. Se decidió entonces el implante de un sistema completo (generador y cable) de S-ICD (Cameron Health, Boston Scientific Inc). Previamente, se comprobó la idoneidad del paciente, mediante el análisis de la morfología T-QRS y la compatibilidad corporal. Bajo anestesia general se realizó, en el laboratorio de electrofisiología, el implante del S-ICD en la línea axilar anterior, entre los músculos serrato mayor y dorsal ancho (Fig. 1).
El electrodo subcutáneo fue situado en la región paraesternal derecha, al ser la zona de mejor detección. Se realizó un test de desfibrilación efectivo a 65 J. Se programó una zona de descarga a 220 lpm y una de descarga condicional a 200 lpm. En la radiografía de tórax previa al alta se comprobó la normoposición del electrodo y el generador (Fig. 2).
En el seguimiento a los 4 meses el paciente no ha presentado descargas ni otras complicaciones
El S-ICD se perfila como una alternativa válida al sistema convencional endovenoso en pacientes que no requieren estimulación por bradicardia, resincronización o terapia antitaquicardia. Desde su comercialización, se han implantado más de 3.500 unidades en todo el mundo, demostrándose una tasa de eficacia en la cardioversión de arritmias ventriculares, de complicaciones y descargas inadecuadas similares a la del desfibrilador endovenoso convencional. <sup>(1,2)</sup> Es mucho menor la experiencia en pacientes pediátricos, con pocos casos en las series hasta ahora publicadas.<sup>(3,4)</sup> Hasta donde nosotros conocemos, este es el paciente con una edad y relación estaturo-ponderal más baja publicada hasta la fecha, lo que planteaba la duda de la compatibilidad corporal del S-ICD. Además, la existencia de una cardiopatía congénita compleja con varias intervenciones a lo largo de su vida, y la infección de un desfibrilador endovenoso convencional previo, hacen único a nuestro paciente. El S-ICD nos parece una alternativa excelente en niños de estas características, ya que se evitan las complicaciones a largo plazo de los electrodos endovasculares. En una serie recientemente publicada de niños y adultos jovenes <sup>(5)</sup> la incidencia de fallo del electrodo fue de 14% a los dos años del implante, siendo más frecuente conforme se reducía la edad del paciente. Queda la duda razonable de la durabilidad del sistema enteramente subcutáneo en niños. Su actividad física y exposición repetida a posibles traumatismos podrían limitar los beneficios, así como posibilitar la aparición de descargas inadecuadas por miopotenciales generados por agentes externos no descritos hasta el momento en sistemas endocavitarios <sup>(6)</sup> .
Bibliografía..
1. Weiss R, Knight BP, Gold MR, Leon AR, Herre JM, Hood M, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation. 2013;128: 944-953
2. Lambiase P, Barr C, Theuns DA, Knops R, Neuzil P, Johansen JH, et al. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry. Eur Heart J.2014. doi: 10.1093/eurheartj/ehu112.
3. Griksaitis M, Rosengarten JA, Gnanapragasam JP, Haw MP, Morgan JM. Implantable cardioverter defibrillator therapy in paediatric practice: a single-centre UK experience with focus on subcutaneous defibrillation. Europace. 2013;15:523-530.
4. Pettit SJ, McLean A, Colquhoun I, Connelly D, McLeod K. Clinical Experience of Subcutaneous and Transvenous Implantable Cardioverter Defibrillators in Children and Teenagers. Pacing Clin Electrophysiol. 2013;36:1532-1538.
5. Atallah J, Erickson CC, Cecchin F, Dubin AM, Law IH, et al. Multi-Institutional study of implantable defibrillator lead performance in children and young adults. Results of the Pediatric Lead Extractability and Survival Evaluation (PLEASE) Study. Circulation 2013;127:2393-2402
6. Alvarez-Acosta L, Romero-Garrido R, Hernández-Afonso J. Descarga inapropiada de desfibrilador en un dispositivo subcutáneo secundaria a contracciones musculares repetitivas. Rev Esp Cardiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.02.007
