Caso clínico: Impedancia de estimulación anormalmente alta tras recambio de generador: ¿siempre es sinónimo de fractura?

Ricardo Salgado-Aranda, Francisco Javier García-Fernández, Francisco Javier Martín-González

Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Servicio de Cardiología,
Complejo Asistencial Universitario de Burgos

Introducción

La impedancia de estimulación es uno de los parámetros más frecuentemente utilizados para valorar la integridad de los cables de estimulación y sensado de los marcapasos¹ y también de los dispositivos de alta energía o desfibriladores automáticos implantables (DAI). Se define como la resistencia al paso de la corriente eléctrica desde su origen en el generador hasta alcanzar el miocardio ventricular; ésta es directamente proporcional a la diferencia de voltaje entre estos dos puntos e inversamente proporcional a la intensidad de corriente transmitida.^2,3,4 Sus valores normales oscilan entre 200-2000 ohmios (ohm).^5,6

La impedancia de estimulación en cada paciente suele ser una medida estable con mínimas modificaciones en los seguimientos. Un aumento brusco de la impedancia de estimulación suele indicar la fractura del cable. En cambio, cuando se reduce significativamente de forma aguda es preciso sospechar dislocación del cable (si ocurre poco después del implante) o rotura del aislante.^6,7,8

Caso Clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 67 años sin cardiopatía estructural conocida ni antecedentes familiares de muerte súbita, con historia de síncopes de repetición desde el año 2003, catalogados inicialmente de origen vasovagal.
En el año 2006 se realizó un electrocardiograma de forma rutinaria en su centro de atención primaria, donde se documentó un patrón de Brugada tipo I espontáneo. Se remitió por este motivo a la consulta de cardiología. Dada la historia previa de síncopes de repetición y siguiendo las guías de práctica clínica,^9,10 se decidió que el paciente era candidato a implante de DAI.

Se implantó un dispositivo de alta energía de Boston Scientific con un cable de desfibrilación bibobina ENDOTAK de Boston scientific. Los primeros parámetros documentados tras la cirugía fueron una onda R detectada de 14 milivoltios (mV), impedancia de estimulación elevada desde el inicio con 1898 ohm, impedancia de descarga de 60 ohm y un umbral de 1 voltio (V) a 0,5 milisegundos (ms)
En el seguimiento ambulatorio posterior, el paciente presentó estabilidad en las medidas de impedancia, con una mínima elevación progresiva del umbral de estimulación por maduración del mismo a lo largo de los años, estabilizándose en 2 V a 0.5 ms.

En el año 2010, se procedió al recambio de generador de DAI de forma electiva por agotamiento de la batería. En esta ocasión se implantó un nuevo modelo de Boston Scientific. En la primera interrogación inmediatamente después de la cirugía, se detecta una alarma por impedancia de estimulación fuera de rango, siendo ésta superior a los 2000 ohm, con resto de parámetros estables (onda R de 14 mV, Umbral de 2 V a 0,5 ms). Ante estos hallazgos, se decide confirmar la normal función del sistema mediante un test de desfibrilación. Como se muestra en la imagen (Figura 1), mediante choque sobre la onda T se induce una fibrilación ventricular que es adecuadamente reconocida por el dispositivo y tratada con una descarga única de 26 julios que consigue recuperar el ritmo sinusal sin incidencias. El tiempo de carga fue de 4,7 segundos y la impedancia de desfibrilación de 45 ohms.
Dado que el comportamiento con el test de desfibrilación fue correcto, se decidió que no era necesario implante de un nuevo cable, manteniendo al paciente con revisiones periódicas trimestrales.

La evolución posterior fue favorable, no presentando ningún episodio de arritmias en rango de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. La impedancia de estimulación se mantuvo estable en el seguimiento, permaneciendo en todo momento por encima de los 2000 ohm como se observa en la gráfica de la última revisión (Figura 2).

Discusión

Como se ha comentado al inicio, la impedancia de estimulación es una de las medidas habituales que se obtienen en los seguimientos de los pacientes portadores de marcapasos o DAI para confirmar la integridad del sistema. Utilizando la ley de Ohm (Resistencia (R)=Voltaje (V)/Intensidad de corriente (I)), los diferentes dispositivos son capaces de estimar la impedancia a través del voltaje generado en el extremo distal del cable cuando se aplica una corriente de intensidad fija. Si las condiciones del cable son estables, a la misma intensidad de corriente el voltaje generado y resistencia estimada deben ser constantes o con mínimas variaciones. No obstante, si se modifica la intensidad de corriente, es posible encontrar diferentes estimaciones de impedancia aunque la integridad del sistema no se haya modificado.

Esto, se pone de manifiesto cuando se utilizan dispositivos con diferentes sistemas para el cálculo de impedancias, como ocurre en nuestro paciente. Los modelos de DAI más antiguos utilizaban intensidades de corrientes para la estimación de la resistencia mayores que los modelos de DAI de Boston Scientific actuales (con el que se recambió el DAI al paciente). Al reducir la intensidad de corriente, los nuevos dispositivos tienden a detectar impedancias más altas y resultan más sensibles a mínimos cambios en el voltaje generado. Si aplicamos la ley de Ohm (R=V/I), cuanto mas bajo es el denominador (intensidad) mayor será la resistencia medida y mayor el aumento de la resistencia con pequeños incrementos del voltaje.

En el paciente presentado, la impedancia de estimulación estaba elevada desde el principio con una rango de variabilidad que en ningún caso superaba los 2000 ohm. Al cambiar a un dispositivo que utiliza menor intensidad de corriente, se encontrando múltiples mediciones por encima del límite de seguridad, pese a no haber un cambio en la resistencia real. No obstante, una impedancia de estimulación tan elevada, obliga a confirmar el adecuado funcionamiento del sistema, siendo necesario, como en nuestro caso, realizar un test de desfibrilación y monitorizar al paciente mediante un seguimiento estrecho.

Conclusión

La monitorización de la impedancia de estimulación es útil en el seguimiento de los pacientes portadores de dispositivos cardiacos y permiten asegurar la integridad y el adecuado funcionamiento de los sistemas. La detección de cambios en este parámetro tras la cirugía de recambio de generador, puede estar en relación con lesión del cable de estimulación (o desfibrilación en pacientes con DAI) o fractura del mismo. Es importante en la toma de decisiones, tener en cuenta las posibles variaciones en las medidas obtenidas según el modelos de dispositivo utilizado, ya que si el sistema de detección no es el mismo, se pueden obtener medidas muy diferentes, aunque el sistema esté integro.

Los resultados de los casos de estudio no son necesariamente predictivos de los resultados en otros casos. Los resultados de otros casos pueden variar. El contenido de este caso es responsabilidad únicamente del autor y no representa la opinión de Boston Scientific.

Bibliografía

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