Upgrade a terapia de resincronización cardiaca desde marcapasos o desfibrilador monocameral (indicaciones y resultados)
Por Emilce Trucco, José María Tolosana
Instituto del Tórax. Unidad de Arritmias.
Hospital Clínic, Barcelona.
Resumen
Numerosos estudios han demostrado que la estimulación apical del ventrículo derecho (VD) puede tener efectos deletéreos en la estructura y función cardiaca. Además existe una correlación directa entre el porcentaje de estimulación ventricular y la incidencia de eventos adversos.
Debe considerarse la estimulación biventricular en pacientes que requieren estimulación de VD permanente o muy frecuente y que desarrollan insuficiencia cardiaca (IC) sintomática y presentan baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
La decisión de realizar un upgrade a la terapia de resincronización cardiaca (TRC) debe efectuarse luego de una cuidadosa valoración de los riesgos y los beneficios de cada caso en particular.
1. Introducción
En los últimos años, se ha incrementado el uso de dispositivos, como marcapasos cardíacos (MCP) y desfibriladores automáticos implantables (DAI), en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). El impacto de estos dispositivos en la incidencia y la progresión de la IC es complejo y depende tanto de la naturaleza del dispositivo como de su programación.
La estimulación apical del VD puede tener efectos deletéreos en la estructura y función cardiaca, la estimulación desde el ventrículo derecho provoca un remodelado del ventrículo izquierdo, aumentando sus dimensiones y empeorando la FEVI. Diferentes estudios clínicos han demostrado una correlación positiva entre el porcentaje de estimulación de VD y la ocurrencia de efectos adversos. Este efecto es mayor en pacientes con disfunción ventricular sistólica.1-3
La TRC mejora la función cardiaca, los síntomas y la supervivencia en pacientes seleccionados con IC refractaria al tratamiento médico óptimo.4, 5
Actualmente en torno al 26% de los implantes de un dispositivo de resincronización cardiaca corresponden a pacientes que previamente llevan implantados un dispositivo de estimulación convencional o un DAI.6 lo que conocemos popularmente como upgrade.
La principal razón para realizar un upgrade a terapia de resincronización cardiaca en pacientes portadores de DAI o dispositivos de estimulación convencional que requieren estimulación del VD permanente o frecuente y FEVI deprimida es la progresión sintomática de la IC. 7
2. Indicaciones
Diferentes estudios han definido la población de pacientes con indicaciones de implante de MCP que podrían beneficiarse de la TRC, esto es de ayuda en los pacientes con disfunción del VI que requieren un MCP estándar pero que no cumplen basalmente criterios para TRC (tabla 1).
Tabla1. Población de pacientes con indicaciones de implante de MCP que podrían beneficiarse de la TRC
Las indicaciones de implante de un resincronizador en pacientes que precisan estimulación cardiaca han sido actualizadas en el año 2012 por la Sociedad Europea de Cardiología (tabla 2).
Tabla 2. Las indicaciones de implante de un resincronizador en pacientes que precisan estimulación cardiaca han sido actualizadas en el año 2012 por la Sociedad Europea de Cardiología
Videos.
Video 1. Basal 4 camaras. Paciente portador de un MP definitivo, plano 4 camaras. Se observa una grandilatación del ventrículo izquierdo, FEVI del 25% y gran asincronia interventricular e intraventricular.
Video 2. 6 meses 4 camaras. Tras el implante de un dispositivo de TRC a los 6 meses el tamaño del ventrículo izquierdo en mejor y existe una mejoría notable en la FEVI y el patrón de asincronia.
Video 3. 6 meses 2 camaras. Los mismos hallazgos pueden objetivarse claramente en el plano de 2 cámaras.
2.1 Indicación de estimulación ventricular permanente
Esta estrategia fue evaluada en el estudio HOBIPACE, que tuvo un diseño randomizado y cruzado con una población de 30 pacientes con disfunción sistólica del VI. Se implantó TRC en todos los pacientes y se estimuló tres meses en VD y tres en TRC. Al comparar con la situación basal y con la estimulación únicamente en VD; la TRC se asoció con remodelado reverso, disminución de los niveles de pro BNP y mejorías en la FEVI, el consumo de oxígeno y en los síntomas de insuficiencia cardiaca. Este estudio, a pesar de sus limitaciones; entre ellas la optimización del tratamiento médico tras el implante, fue el primer estudio randomizado controlado en recomendar la indicación preventiva de TRC en pacientes con disfunción sistólica de VI con indicación estándar de estimulación cardiaca permanente.8
Recientemente el estudio BLOCK HF, 691 pacientes con bloqueo aurículo ventricular y disfunción sistólica del VI fueron randomizados a TRC o a estimulación VD única y seguidos durante 37 meses. El grupo de TRC mejoró significativamente el end pointl primario combinado de muerte, visita a urgencias por IC o aumento del 15% o más del volumen sistólico del ventrículo izquierdo. Este estudio presentó como limitación un gran número de pacientes que cambiaron de rama desde estimulación VD a TRC y además hubo pérdidas considerables de los ecocardiogramas en el seguimiento.9
2.2 Indicación de alto porcentaje de estimulación ventricular
A pesar de la falta de grandes estudios randomizados , hay suficiente evidencia y consenso general en los pacientes estimulados por indicaciones convencionales de bradicardia que, durante el seguimiento, desarrollan síntomas de IC severa y tienen FEVI disminuida, realizar un upgrade a TRC para reducir las hospitalizaciones y mejorar sus síntomas y su funcionalismo cardiaco.
El estudio publicado por Hoijer demostró que después de la randomización a TRC, el 90% de los pacientes preferían esta modalidad, a pesar de que los parámetros ecocardiográficos no mejoraron.10 El estudio RD-CHF comprobó una disminución significativa de las hospitalizaciones y se alcanzó una mejoría clínica de los pacientes con disincronía ventricular durante la fase de estimulación con TRC.7 Van Gerlop y su grupo probó una respuesta clínicamente relevante en 53% de los pacientes, constatada por mejoría en los volúmenes, los diámetros y la FEVI en pacientes con disfunción ventricular leve luego de 6 meses de un cruzamiento a estimulación con TRC .11 Por último según Delnoy y colaboradores la TRC mejoró los parámetros de presión – volumen durante el implante del electrodo del VI, ayudando a señalar su mejor posición durante el procedimiento quirúrgico; durante el seguimiento a largo plazo esta cohorte de pacientes presentó mejoría clínica y ecocardiográfica significativa. 12
Los resultados de los estudios randomizados son consistentes con los hallados en estudios observacionales en los que se indica un upgrade a TRC por empeoramiento de la severidad de los síntomas de IC y deterioro de la función cardiaca varios meses o años luego de estimulación de VD.
2.3 Candidatos a desfibrilador automático implantable
Al evitar las muertes arrítmicas, los DAI prolongan la supervivencia en pacientes con enfermedad cardiaca grave. Estos pacientes pueden progresar en forma tardía a estadios más avanzados de IC. Este fenómeno se refleja en un análisis post HOC del estudio MADIT II. En este estudio 1218 pacientes con infarto previo y FEVI < 30% fueron randomizados a implante de DAI o tratamiento médico convencional. Los pacientes asignados a dispositivo tuvieron una reducción significativa en la mortalidad. Luego de un seguimiento medio de 20 meses, los pacientes asignados al DAI tuvieron mayor índice de hospitalización por IC y la incidencia de IC fue aún mayor luego de una terapia apropiada del dispositivo, por el contrario no hubieron diferencias en la incidencia de IC luego de una terapia inapropiada. Estos datos sugieren que las terapias apropiadas del DAI son más comunes en los pacientes que empeorarán su IC, por lo tanto la prolongación de la vida puede transformar el riesgo de muerte súbita cardiaca en progresión de IC, a pesar de que la mortalidad a corto plazo mejora.13 La indicación más frecuente de realizar un upgrade a portadores de un DAI es la progresión de los síntomas de la IC en pacientes con QRS ancho y tratamiento médico óptimo.
3. Complicaciones
Los riesgos de complicaciones (perforación de órganos vitales, re operación por dislocación electrodo, infecciones, sangrado, daño de electrodo previamente implantado) y las dificultades en el acceso venoso son mayores en los procedimientos de upgrade que en los implantes primarios.
Esta asociación a una tasa de complicaciones nada despreciable, que fue de 18.7% en un estudio retrospectivo reciente 14, dificulta la decisión de realizar un upgrade y por lo tanto esta indicación realizarse bajo una cuidadosa valoración de los riesgos y los beneficios en cada paciente.
4. Conclusiones
A pesar de la falta de grandes ensayos prospectivos y aleatorizados, en el momento actual existe suficiente evidencia y consenso para realizar un upgrade a TRC a pacientes portadores de marcapasos/DAI que requieren estimulación ventricular frecuente por bradicardia y que durante su seguimiento presentan signos de insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular. En estos pacientes el upgrade a TRC mejorar los síntomas, reduce las hospitalizaciones y mejora las dimensiones y la FEVI . No obstante debemos sopesar riesgos/beneficios dado que la incidencia de complicaciones durante el procedimiento es más alta que durante un primo implante.
“El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente de los autores y no representa la opinión de Boston Scientific”. Los resultados de casos clínicos no predicen los resultados de otros casos. En otros casos clínicos los resultados pueden variar.
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