Upgrade a dispositivos de terapia de resincronización cardiaca. Una fuente de problemas técnicos en el procedimiento.

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Por Ignasi Anguera, Paolo Dallaglio, Elaine Nuñez, Xavier Sabaté

Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Área de Enfermedades del Corazón.
IDIBELL, Hospital Universitario de Bellvitge, Universidad de Barcelona,
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

Introducción
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es una estrategia terapéutica plenamente consolidada como tratamiento de los pacientes con disfunción ventricular severa, clase funcional II a IV y presencia de trastorno de conducción (bloqueo de rama izquierda). Actualmente esta terapia goza de una indicación de Clase I según las últimas guías de práctica clínica1,2. En los últimos años hemos asistido a una progresivo aumento en las indicaciones de la TRC y su utilización se ha ido generalizando en la población de pacientes que son candidatos a ella. La mayoría de pacientes que reciben un dispositivo de TRC son primoimplantes y estos procedimientos no conllevan una especial dificultad en el acceso venoso.

Sin embargo, cada vez son más los pacientes que son portadores de un marcapasos definitivo o de un desfibrilador mono o bicameral y que precisan un “upgrade” a dispositivo resincronizador (ya sean marcapasos o desfibrilador tricameral) mediante la implantación de un electrodo en ventrículo izquierdo (VI). Son estos pacientes que precisan un “upgrade” los que presentan más dificultades técnicas en el re-procedimiento debido a la presencia frecuente de oclusiones venosas, que nos obligan a buscar accesos venosos alternativos. En el caso que se describe a continuación se muestra un paciente portador de un DAI bicameral que precisó “upgrade” a DAI tricameral y presentaba una estenosis severa subclavia homolateral y tuvo que utilizarse la vena subclavia contralateral y tunelizar el electrodo hacia la izquierda.

Caso clínico
Varón de 68 años de edad, que fue remitido para upgrade a DAI resincronizador. Tenía antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio inferior en 1991. En 2001 presentó angor inestable y se realizó un intento de angioplastia sobre la arteria coronaria derecha que fue fallida al no progresar al guía. Episodios de fibrilación auricular paroxística. En 2007 presentó un episodio de taquicardia ventricular mal tolerada que requirió cardioversión eléctrica. La fracción de eyección estaba severamente deprimida, el ECG mostraba bradicardia sinusal con PR de 0.18 seg y QRS de 110 mseg, por lo que se implantó un desfibrilador bicameral. Durante el seguimiento presentó episodios esporádicos de taquicardia ventricular tratados con ráfagas de estimulación antitaquicardia, sin descargas. En el último año presentaba síntomas de insuficiencia cardiaca en clase funcional III, el ECG presentaba un bloqueo completo de rama izquierda con QRS de 200 ms y el ecocardiograma mostraba una FE inferior al 30%. Se indicó recambio de generador y upgrade del sistema a DAI tricameral. En la figura 1 se aprecia la radiografía de tórax previa al procedimiento de “upgrade” en que se observa el DAI bicameral.

Figura 1. Radiografía de tórax previa al procedimiento de “upgrade”.

Figura 1. Radiografía de tórax previa al procedimiento de “upgrade”.

La flebografía previa al procedimiento mostró una estenosis preoclusiva de la vena subclavia izquierda a la altura de la confluencia con el tronco innominado (figura 2) con permeabilidad del eje venoso áxilo-subclavio derecho (figura 3). Con la información obtenida en la flebografía se decidió desestimar la subclavia izquierda e ir directamente a la subclavia derecha y tunelizar el electrodo de VI hacia la izquierda.

Figura 2. Estenosis preoclusiva de la vena subclavia izquierda a la altura de la confluencia con el tronco innominado.

Figura 2. Estenosis preoclusiva de la vena subclavia izquierda a la altura de la confluencia con el tronco innominado.

Figura 3. Permeabilidad del eje venoso áxilo-subclavio derecho.

Figura 3. Permeabilidad del eje venoso áxilo-subclavio derecho.

Se inició el procedimiento mediante la colocación de un catéter decapolar en seno coronario introducido a través de la vena femoral derecha para ayudar en la localización del ostium del seno coronario. Tras la punción de vena subclavia derecha, se canalizó el seno coronario mediante una vaina con ayuda de un catéter decapolar deflectable. Una vez introducido un catéter balón se observó en la venografía oclusiva en oblicua anterior izquierda a nivel medio que no aparecían venas tributarias (vídeo 1). Se retiró ligeramente el catéter balón y se obtuvo otra venografía oclusiva en oblicua izquierda en la que se apreciaron 2 venas laterales adecuadas para el implante del electrodo de VI (vídeo 2). Se implantó un electrodo bipolar en la vena lateral superior (vídeo 3 en proyección oblicua anterior izquierda). En el vídeo 4 se muestra la posición final del electrodo en la vena lateral superior a nivel medio (proyección oblicua derecha). Tras pelar la vaina y fijar el electrodo a la aponeurosis del músculo pectoral derecho se procedió a la tunelización del mismo. Tras anestesia local del trayecto a tunelizar y con ayuda de una ligera sedación farmacológica, se introdujo el tunelizador desde la bolsa izquierda hasta encontrarse con la porción extravascular del electrodo de VI. En el vídeo 5 se observa el tunelizador que ha sido introducido a nivel subcutáneo y se aprecia cómo se va retirando y arrastra el extremo del electrodo hacia la bolsa donde se aloja el generador. En el vídeo 6 se muestra una visión panorámica del aspecto del electrodo tunelizado. Se observa cómo entra en el torrente venoso a nivel de subclavia derecha, hace un bucle y cómo se dirige hacia el bolsillo contralateral. Finalmente la Figura 4 muestra una radiografía póstero-anterior de tórax posterior al procedimiento de implante de electrodo adicional para estimulación del VI.

Figura 4. Radiografía póstero-anterior de tórax posterior al procedimiento de implante de electrodo adicional.

Figura 4. Radiografía póstero-anterior de tórax posterior al procedimiento de implante de electrodo adicional.

Discusión
El caso clínico que se ha presentado ilustra una situación clínica frecuente a la que debemos enfrentarnos cuando se trata de realizar un “upgrade” a resincronizador. Las estenosis importantes y las oclusiones venosas en los pacientes portadores de electrodos son frecuentes, pudiendo llegar al 20% de casos. Sin embargo esta cifra es muy variable y depende del tiempo transcurrido desde el implante y del número de electrodos previos, de forma que en pacientes con 2 o más electrodos previos y más de 5 años de seguimiento, las oclusiones venosas pueden llegar al 50%. Los pacientes que reciben un “upgrade” a TRC tienen una probabilidad de mejoría clínica similar a la de los primoimplantes3,4,5, especialmente cuanto menor es la dilatación ventricular y el tiempo de evolución de la miocardiopatía6. Por ello, a pesar de las mayores dificultades técnicas, se han desarrollado diferentes técnicas para salvar los obstáculos a nivel de los ejes venosos áxilo-subclavios. La Tabla 1 muestra las alternativas terapéuticas a la oclusión venosa homolateral en el “upgrade”.

Las opciones más frecuentemente utilizadas son la venoplastia homolateral y la punción contralateral con tunelización hacia el lado de la bolsa del generador previo. La utilización de una u otra posibilidad depende de las características de la obstrucción/oclusión venosa y de la experiencia del equipo implantador en el manejo de estos procedimientos. La figura 5 corresponde a un paciente con DAI tricameral que presentaba una fractura de electrodo de VI y precisó reimplante de un nuevo electrodo.

Figura 5. Paciente con DAI tricameral que presentaba una fractura de electrodo de VI y precisó reimplante de un nuevo electrodo.

Figura 5. Paciente con DAI tricameral que presentaba una fractura de electrodo de VI y precisó reimplante de un nuevo electrodo.

La flebografía del sector áxilo-subclavio izquierdo muestraba una estenosis crítica en la vena axilar izquierda que condicionaba una abundante circulación colateral en la región cervical y torácica. La figura 6 muestra la radiografía posterior al procedimiento de implante de electrodo adicional para estimulación del VI. Tras punción subclavia se implantó un electrodo en vena lateral del VI con posterior tunelización hacia el lado izquierdo y conexión al generador tricameral en la misma bolsa prepectoral izquierda.

Figura 6. Radiografía posterior al procedimiento de implante de electrodo adicional para estimulación del VI.

Figura 6. Radiografía posterior al procedimiento de implante de electrodo adicional para estimulación del VI.

La figura 7 corresponde a un paciente que precisó una tunelización inversa, es decir de izquierda a derecha. El paciente era portador de marcapasos DDD y precisaba “upgrade” a resincronizador. La flebografía del sector áxilo-subclavio derecho mostraba permeabilidad de las venas axilar y subclavia derechas, con una estenosis crítica focal en la transición de vena subclavia a tronco innominado con importante desarrollo de circulación colateral local. La figura 8 muestra el resultado final del procedimiento de “upgrade”. Se implanto un electrodo en vena lateral con posterior tunelización hacia el lado derecho y conexión al generador en la misma bolsa prepectoral derecha.

Figura 7. Paciente que precisó una tunelización inversa.

Figura 7. Paciente que precisó una tunelización inversa.

Figura 8. Resultado final del procedimiento de “upgrade”.

Figura 8. Resultado final del procedimiento de “upgrade”.

Los procedimientos de upgrade tienen más riesgo de dislocación del electrodo de VI porque hay una mayor manipulación del electrodo de VI una vez implantado, hay mayor riesgo de infección ya que pueden ser procedimientos prolongados, puede haber riesgo de dislocación o lesión de los electrodos previos, etc. Además, para el operador existe mayor riesgo de irradiación prolongada7.

Conclusiones
Los procedimientos de “upgrade” de sistemas de estimulación o desfibrilación mono o bicamerales a resincronizadores son cada vez más frecuentes. A menudo se presentan dificultades anatómicas debido a la presencia de oclusiones venosas, lo cual supone un reto técnico que nos obliga a buscar accesos venosos alternativos.

“El contenido de este artículo es responsabilidad únicamente de los autores y no representa la opinión de Boston Scientific”. Los resultados de casos clínicos no predicen los resultados de otros casos. En otros casos clínicos los resultados pueden variar.

Referencias

1 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:803-69.

2 MBrignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34:2281-329.

3 MFoley PW, Muhyaldeen SA, Chalil S, Smith RE, Sanderson JE, Leyva F. Long-term effects of upgrading from right ventricular pacing to cardiac resynchronization
therapy in patients with heart failure.
Europace 2009;11:495-501.

4 MNägele H, Dodeck J, Behrens S, et al. Hemodynamics and prognosis after primary cardiac resynchronization system implantation compared to “upgrade” procedures. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:1265-71.

5 MFröhlich G, Steffel J, Hürlimann D, et al. Upgrading to resynchronization therapy after chronic right ventricular pacing improves left ventricular remodelling. Eur Heart J 2010;31:1477-85.

6 MAdelstein E, Schwartzman D, Gorcsan J 3rd, Saba S. Predicting hyperresponse
among pacemaker-dependent nonischemic cardiomyopathy patients upgraded to cardiac
resynchronization.
J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:905-11.

7 MButter C, Schau T, Meyhoefer J, Neumann K, Minden HH, Engelhardt J. Radiation exposure of patient and physician during implantation and upgrade of cardiac
resynchronization devices.
Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:1003-12.