Terapia de resincronización cardiaca en pacientes con indicación de marcapasos convencional
María Teresa Barrio López, Miguel Álvarez López y Luis Tercedor Sánchez.
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada. España
Introducción
La estimulación convencional desde ápex de ventrículo derecho (VD) produce un patrón de activación ventricular similar al del bloqueo de rama izquierda. Esta situación produce una disincronía intra e interventriuclar y un efecto deletéreo sobre la función ventricular.
En los pacientes portadores de marcapasos (MP) convencionales que desarrollan insuficiencia cardiaca no es infrecuente realizar una actualización del sistema VVI o DDD a terapia de resincronización cardiaca (TRC). De hecho esta actualización representa un porcentaje importante del total de implantes de TRC (23-28% según diferentes registros).(1, 2)
La indicación de novo de la TRC en los pacientes con indicación de MP definitivo por bradicardia o bloqueo aurículoventricular (BAV), en los que se espera un alto porcentaje de estimulación ventricular derecho tras el implante, es aún una cuestión controvertida.
Caso Clínico
Presentamos el caso de un paciente varón de 72 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular izquierda moderada (FE 35-40%) y grado funcional II-III de la NYHA. En los ECG realizados durante los seguimientos habituales presentaba un bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado con bloqueo de rama izquierda (BRI) incompleto. Como factores de riesgo cardiovascular presentaba hipertensión arterial e hiperuricemia. Su tratamiento habitual constaba de nebivolol 5 mg/12 horas, amlodipino 5 mg /24 horas, furosemida 40 mg/24 horas y alopurinol 100/24 horas. Había suspendido el tratamiento con IECAs y antialdosterónicos por insuficiencia renal progresiva en seguimiento por nefrología (creatinina 2,16 y FG de 34,47 mL/min).
En noviembre de 2011 acudió a su revisión presentando mayor disnea de lo habitual, astenia franca y mareo sin síncopes. En el electrocardiograma (ECG) se detectó bradicardia de 30 lpm alternado BAV de segudo grado tipo Wenckebach con BAV completo (figura 1).
Figura 1. Electrocardiograma en el que se observa un BAV completo con frecuencia ventricular de 40 lpm. Bloqueo incompleto de rama izquierda. Duranción del QRS de 100 ms.
El paciente fue ingresado para implantación de MP defintivo.
Al ingreso se realizó un ecocardiograma en el que se observó un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con activación asincrónica, hipoquinesia global moderada, fracción de eyección (FE) del 35-40%, aurícula izquierda ligeramente dilatada e insuficiencia mitral y tricúspide ligera con una presión arterial pulmonar sistólica de 40 mmHg.
El paciente no tenía criterios de clase I para la implantación de TRC ya que la FE era de un 35-40% y el BRI incompleto con una duración del QRS de 100 ms. Sin embargo, era clara la indicación de MP por BAV completo sintomático, y esperable un alto porcentaje de estimulación. Para prevenir la disincronia inducida por la estimulación en VD, cabían dos alternativas: estimulación hisiana o implante de TRC. Se optó por esta última.
Se implantó marcapasos tricameral por vía subclavia colocando el electrodo de VD en ápex, el de VI en una vena lateral izquierda y el auricular en orejuela derecha. Tras el implante se programó en modo DDD con VV simultáneo y un AV de 120 ms optimizado mediante ecocardiograma.
El paciente fue dado de alta a las 24 horas del implante. En la radiografía de tórax no se observaron complicaciones pleuropulmonares derivadas del procedimiento y se comporbó la correcta posición de los electrodos (figura 2).
Figura 2. Placa de tórax PA y L en la que se observa electrodo de VI en posición lateral izquierda media.
En el ECG realizado tras el implante se puso de manifiesto la estimulación biventricular con un QRS de 100 ms con patrón de BRD y eje superior derecho.
ECG tras el implante de MP con TRC. Patrón de estimulación desde ventrículo izquierdo con R en V1 y eje derecho.
Al año de seguimiento el paciente se encontraba en clase funcional II de la NYHA. En el ecocardiograma transtorácico realizado se objetivó una FE del 50% con una reducción del DTDVI de 60 mm hasta 54 mm
Discusión
En todos los pacientes candidatos a MP definitivo en los que se espera un alto porcentaje de estimulación, debería evaluarse el grado funcional y en casos seleccionados realizar un ecocardiograma transtorácico para cuantificar la FE y considerar la posibilidad de implantar un sistema de estimulación con TRC si hay disfunción.
El beneficio de la TRC en los pacientes con disfunción ventricular e indicación de MP definitivo se ha demostrado en varios estudios randomizados, aunque con cortos periodos de seguimiento. En el estudio HOBIPACE se siguieron a 30 pacientes en los cuales se implanto un MP con TRC y se estimuló desde ventrículo derecho durante 3 meses y con estimulación biventricular durante los tres meses restantes. Al comparar la situación basal con la estimulación univentricular y biventricular, la TRC se asoció con remodelado inverso, mejoria de la FE y del grado funcional.(3)
El estudio BLOCK HF randomizó 691 pacientes con BAV y disfunción ventricular (50%) a TRC o estimulación convencional desde VD, encontrando una mejoría significativa de la FE, el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, reducción de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad total en el grupo de pacientes tratados con la TRC.(4-5)
La recomendación de TRC en pacientes con indicación de MP definitivo sin disfunción ventricular es más controvertida. Existen varios trabajos al respecto sin que puedan derivarse evidencias definitivas que apoyen esta indicación. En el estudio PREVENT-HF no se observaron diferencias significativas en cuanto a remodelado ventricular en 108 pacientes con BAV de alto grado aleatorizados a estimulación desde VD y TRC seguidos durante 12 meses.(6) En el estudio PACE se observó mejoría de la FE y el volumen telediastolico en los pacientes aleatorizados a TRC pero sin cambios clínicos signficativos como la clase funcional o ingresos por insuficiencia cardiaca.(7-8)
Estas conclusiones se reflejan en las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(9) en relación con las recomendaciones de tratamiento con TRC en pacientes con indicación de MP convencional. De este modo otorgan una indicación de clase IIa con nivel de evidencia B para la implantación de TRC a los pacientes candidatos a MP definitivo con FE reducida, sin especificar un límite, cuando se espera un alto porcentaje de estimulación ventricular. Las guías publicadas por la American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association (ACCF/AHA) en 2012 le otorgan una indicación clase IIa con un nivel de evidencia C, subrayando la importancia de un porcentaje de estimulación esperado superior al 40% y la presencia de una FE previa al implante menor del 35%.(10)
Conclusiones
La TRC debe considerarse en pacientes con disfunción ventricular izquierda, especialmente si tienen insuficiencia cardiaca, con indicación de MP cuando se espera un alto porcentaje de estimulación ventricular (figura 4). El caso presentado es un claro ejemplo de mejoria de la función ventricular y de la clase funcional tras el implante. En los casos sin disfunción ventricular no existen datos suficientes para la indicación de TRC de forma profiláctica.
Algoritmo de decisión en pacientes con indicación de MP convencional.
NOTA: Los resultados de los casos de estudio no son necesariamente predictivos de los resultados en otros casos. Los resultados en otros casos pueden variar.
Bibliografía
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10 Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA 3rd, Ferguson TB Jr, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE, Schoenfeld MH, Shanker AJ, Silka MJ, Stevenson LW, Stevenson WG, Varosy PD; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Heart Rhythm Society.2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol. 2013 22;61:e6-75.
