¿Cómo seleccionar el modo de estimulación para mi paciente con marcapasos permanente?

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Por Cristina Mitroi, Ignacio Fernández Lozano.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda.

Hasta recientemente las únicas recomendaciones sobre la selección de modo de funcionamiento de los marcapasos (MP) permanentes tanto en EE.UU. como en Europa eran las incluidas de forma muy resumida en las guías generales para dispositivos implantables1, 2. Finalmente, la experiencia acumulada en los últimos 15 años tras múltiples estudios randomizados fue sintetizada en un consenso formulado por Heart Rhythm Society, American Heart Society y American College of Cardiology Foundation3. Este documento intenta clarificar cual es la mejor opción para cada enfermedad y paciente basándose en la evidencia clínica acumulada hasta la actualidad. A continuación realizaremos un resumen de las recomendaciones sobre los modos de estimulación una vez establecida la indicación de implante de MP. Este documento no se refiere a la terapia de resincronización cardiaca.

Las principales indicaciones para implante de MP son la enfermedad de nodo sinusal (ENS) y el bloqueo auriculoventricular (BAV); aunque en ciertos contextos clínicos los MP también se emplean en el síndrome de hipersensibilidad del seno carotideo (HSC), síncope neuromediado (SNM), miocardiopatía hipetrófica (MCH) o síndrome de QT largo (SQTL). El debate principal se centra en los beneficios y riesgos de la estimulación auricular versus ventricular en cuanto a supervivencia, insuficiencia cardiaca (IC), incidencia de taquiarritmias auriculares, embolia y calidad de vida.

Enfermedad de nodo sinusal
La enfermedad del nodo sinusal es la indicación más común de implante de MP e incluye una gran variedad de manifestaciones desde pausas sinusales, incompetencia cronotrópica hasta el síndrome bradi-taqui que reúne arritmias supraventriculares (fibrilación auricular (FA), flutter y taquicardia auricular) con bradicardia o asistolia. Hay 2 sucesos en el trascurso de esta enfermedad que pueden influir en la selección del modo de funcionamiento del MP: la aparición de BAV o de FA. Se estima que el riesgo de desarrollar BAV en un paciente con MP por ENS varía entre 3 y 35% en 5 años de seguimiento según la edad, comorbilidades o la necesidad de emplear fármacos antiarrítmicos que afecten la conducción AV4,5.

En cuanto a la FA, la probabilidad de sufrir esta arritmia aumenta hasta un 68% en pacientes con ENS y MP en modo DDDR seguidos durante años. Los principales factores que influyen este porcentaje son el modo de estimulación, la proporción de estimulación ventricular y la duración de seguimiento6, 7, 8.

Para el paciente con ENS e indicación de MP existen varias modalidades de estimulación disponibles: bicameral (DDD o DDI), ventricular (VVI) o auricular (AAI) todos con la posibilidad programar la función de adaptar de la frecuencia cardiaca (FC) al esfuerzo físico que se realiza en cada momento. Las principales recomendaciones de estimulación en la ENS estás resumidas en la Tabla 1.

21-Tabla1.009

Tabla 1. Principales recomendaciones de estimulación en la ENS

La evidencia científica que sostiene estas recomendaciones deriva de 4 estudios prospectivos, randomizados que comparan los modos de estimulación auricular (DDD, AAI) con la estimulación ventricular. Danish Study9 y MOST6 (Mode Selection Trial) están dedicados especialmente a los pacientes con ENS mientras que PASE10 (Pacemaker Selection in the Elderly Study) y CTOPP11, 12 (Canadian Trial of Physiological Pacing) incluyen una población mixta con ENS y BAV. El estudio DANPACE7 compara estimulación en AAIR versus DDDR en un cohorte significativo de pacientes con ENS.

Los principales estudios randomizados sobre modos de estimulación con MP permanentes están resumidos en la tabla 2. Las limitaciones más importantes de estos ensayos son una tasa variable de crossover de VVI a DDD (3% en el estudio CTOPP hasta 37% en MOST a lo largo de 3 años) y la falta de información sobre el porcentaje de estimulación auricular o ventricular en Danish study, CTOPP y PASE.

Tabla 2. Estudios sobre modos de estimulación con marcapasos

Tabla 2. Estudios sobre modos de estimulación con marcapasos

1.1 Fibrilación auricular
La estimulación en modo AAI o DDD versus VVI disminuye de forma significativa la incidencia de FA en los estudios Danish, CTOPP y MOST que son dedicados a pacientes con ENS. Además, una metaanálisis que añade a estos el estudio UKPACE13 (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events), que incluye pacientes con BAV, confirma que este beneficio se mantiene, con una reducción de riesgo relativo del 20% (HR=0,8, CI 95% 0,72–0,89, p=0,00003)14. Estos datos apoyan la recomendación actual (ver tabla 1) de utilizar modos de estimulación auricular/bicameral versus ventricular ya que la aparición de FA conlleva comorbilidades importantes como el ictus, diminución de la calidad de vida y gastos sanitarios añadidos. Por otra parte, el empleo de MP bicamerales aumenta la posibilidad de diagnosticar precozmente episodios de FA subclínicos que se asocian con riesgo de ictus en ausencia de tratamiento anticoagulante15, 16.

1.2 Ictus y tromboembolismo
Aunque solamente en el estudio Danish9 se registró una disminución significativa de ictus o tromboembolismo (ver tabla 2) con pacing en AAI vs VVI, el metaanálisis que incluye todos estos ensayos encuentra una disminución significativa de estos eventos adversos (HR 0,81, CI 95% 0,67-0,99, p=0,035) con estimulación AAI/DDD vs. VVI14. Este efecto probablemente se debe a la reducción significativa de los episodios de FA con estos modos de estimulación.

1.3 Insuficiencia cardiaca y calidad de vida
Los estudios Danish9 y MOST6 registraron una mejoría significativa de la clase funcional o número de ingresos por IC con estimulación auricular/bicameral versus VVI. En el estudio MOST solamente después de un ajuste estadístico de la disparidad de características clínicas entre los 2 grupos de pacientes HR 0,73, CI 95% 0,56–0,95, P=0,02. El resto de los ensayos así como el metaanálisis mencionado anteriormente no encuentran diferencias significativas. PASE, CTOPP y MOST encuentran mejorías significativas en cuanto a calidad de vida y clase funcional cardiovascular con el modo AAI/DDD versus VVI especialmente en los subgrupos de pacientes con un porcentaje alto de estimulación17, 18, 19.

1.4 Mortalidad

Salvo el estudio Danish, ningún otro ensayo o metanálisis encuentra beneficios significativos sobre mortalidad global o cardiovascular un modo de estimulación frente al otro.

1.5 Síndrome de marcapasos

El síndrome de MP se refiere a un conjunto de síntomas como astenia, disnea, presíncope, molestia precordial, y confusión en pacientes portadores de MP. Aunque puede aparecer en cualquier modo de estimulación, es más frecuente que se produzca en pacientes en ritmo sinusal y con MP en VVI. La explicación más plausible es la perdida de la sincronía auriculo-ventricular con conducción ventrículo-auricular retrograda y/o sístole auricular con las válvulas AV cerradas20. En el estudio PASE 26% de los pacientes randomizados a VVIR han tenido que cambiar de brazo de tratamiento por síndrome de MP mientras que en el estudio MOST este porcentaje fue de 18,3% con desaparición de los síntomas con estimulación bicameral21. Se ha postulado que la aparición de este síndrome puede ser relacionada a estimulación VVI a frecuencias demasiado altas y a la programación de la función del sensor20.

1.6 Estimulación en modo DDD – ¿efecto negativo sobre la función ventricular?
Trabajos previos han levantado dudas sobre un efecto potencialmente negativo de la estimulación ventricular en pacientes con ENS debido a asincronía interventricular y/o remodelación ventricular a largo plazo. Se ha documentado una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes estimulados durante un año en modo DDD versus AAI22. Además, en el estudio DAVID que randomiza pacientes portadores de DAI bicameral con disfunción ventricular a estimulación en DDD a 70/min versus estimulación de backup en VVI a 40/min se ha demostrado un aumento de la mortalidad y de los ingresos por IC en el grupo con estimulación DDD23. En un análisis post-hoc del estudio MOST se confirma esta tendencia, los pacientes con un alto porcentaje de estimulación ventricular tienen más riego de sufrir FA o ingresos por IC24. La estrategia más adecuada parece la aplicada en el estudio DANPACE7 donde, si se programa un intervalo AV moderadamente prolongado (máximo de 220 mseg para pacientes con conducción AV normal) la estimulación con modo DDDR a produce estimulación ventricular el 65% del tiempo. En este ensayo el grupo randomizado a DDDR tuvo menos FA que en AAIR (23% vs 28,4% HR 1,27, IC 95% 1,03–1,56, P=0,024) y no hubo diferencias significativas en cuanto a supervivencia, descompensaciones por IC o clase funcional. Los autores atribuyen el aumento de FA en el grupo de AAIR a que la estimulación auricular produce en muchas ocasiones conducción AV alargada con disminución de la precarga ventricular y aumento de regurgitación mitral.

El consenso actual recomienda intentar minimizar el porcentaje de estimulación ventricular especialmente en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Esto se puede obtener si programamos intervalos AV moderadamente prolongados (220-250mseg) en pacientes con conducción AV normal o si utilizamos algoritmos específicos para reducir la estimulación ventricular que han demostrado su eficiencia en ensayos clinicos25. Esta estrategia no se debería utilizar cuando el paciente tiene conducción AV alargada. En aquellos sujetos portadores de MP VVI puede ser necesaria la desactivación del sensor para reducir el porcentaje de estimulación ventricular.

1.7 Estimulación unicameral 
en AAI – ¿aún es útil?
El estudio DANPACE incluyo pacientes de más de 70 años con ENS y conducción AV normal que fueron randomizados a implante de MP AAIR versus DDDR. En el grupo de pacientes con MP unicameral hubo el doble de reintervenciones quirúrgicas, parte de ellas por upgrade a MP bicameral, a lo largo de los 5 años de seguimiento (22,1% en el grupo de AAIR versus 11,9% en el grupo DDDR, HR 1.99, IC 95% 1.53–2.59, P<0,001). Asimismo en los primeros 34 meses el riesgo de desarrollar BAV completo fue de 8,4%.
Actualmente la indicación de implantar un MP AAIR es clase IIb y se recomienda unicamente en pacientes jóvenes, con conducción AV intacta y que probablemente tengan necesidad de varios otros recambios en el futuro.

1.8 Estimulación unicameral en VVI en ENS
Actualmente la estimulación en VVI se recomienda para personas con FA crónica sin expectativas de recuperar el ritmo sinusal. También se puede emplear en pacientes mayores, con comorbilidades importantes que afectan la supervivencia, cuando la necesidad de estimulación es baja o cuando el acceso venoso no permite colocar 2 cables (indicación clase IIb).

1.9 Función de sensor – 
¿Cuándo es indicado programarla?
Actualmente se considera indicado programar la función de sensor solamente en aquellos pacientes que tengan disfunción cronotrópica evidente y que demuestren mejoría sintomática tras este cambio de programación (indicación clase IIa). La evidencia para esta recomendación viene de un estudio que objetiva significativamente más descompensaciones cardiacas en pacientes con ENS y MP programados en DDDR vs. DDD (7,3% vs. 3,5%, p<0,01) aunque en cuanto a calidad de vida y capacidad de ejercicio no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos26. 2. Bloqueo auriculoventricular

La necesidad de estimulación en pacientes con BAV puede ser intermitente al inicio aunque progresivamente, la mayoría de ellos evolucionan hacía el BAV completo con dependencia absoluta de estimulación ventricular27. En este escenario es importante no solo evitar bradicardia significativa sino mantener la sincronía AV (especialmente en pacientes con hipertrofia ventricular o disfunción diastólica en los que el gasto cardiaco depende mucho de la precarga). Por este motivo el desarrollo de MP bicamerales ha supuesto un progreso significativo con mejoría sintomática y disminución de la incidencia del síndrome de MP en pacientes con BAV completo28, 29.

Las indicaciones de estimulación en pacientes con BAV están resumidas en la tabla 3.

Indicaciones de estimulación  en pacientes con BAV

Tabla3. Indicaciones de estimulación en pacientes con BAV

Los principales estudios randomizados dedicados a los pacientes con BAV son PASE10 (49% individuos con BAV, el resto con ENS), CTOPP11, 12 (51% con BAV, el resto ENS) y UKPACE13 que incluyo 2021 pacientes con BAV y edad media de 80 años que se randomizaron a marcapasos DDD vs VVI. El brazo de VVI se randomizó a su vez entre VVI y VVIR. Aunque la información sobre el porcentaje de estimulación ventricular estuvo disponible solo para 65% de la población del estudio, se objetivó que los pacientes randomizados a VVI tenían significativamente menos estimulación ventricular que los del grupo DDD (93% vs. 99%, p<0,001). Las principales conclusiones de estos ensayos están expuestas a continuación. De todas formas los estudios PASE y CTOPP no tienen potencia estadística suficiente para sacar conclusiones específicas para la población con BAV.

2.1 Fibrilación auricular 
y tromboembolismo
En el estudio UKPACE13 no hubo diferencias significativas en cuanto la aparición de FA permanente entre los grupos DDD frente a VVI (2,8%/año vs 3%/año, p=NS). En el estudio CTOPP, globalmente, la probabilidad de desarrollar FA fue más alta en el grupo de VVI versus DDD/AAI (ver tabla 2) aunque sin poder sacar conclusiones significativas para la población con BAV. Sin embargo parece que en la población del estudio CTOPP los pacientes con BAV tienen menos tendencia de progresar a FA que los con ENS30. En cuanto a ictus o embolias sistémicas no se registraron en ningún estudio diferencias significativas entre los 2 modos de estimulación.

2.2 Insuficiencia cardiaca y mortalidad
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las 2 poblaciones (DDD vs VVI) en cuanto a insuficiencia cardiaca, mortalidad global o cardiovascular en CTOPP o en UKPACE.

2.3 Capacidad de esfuerzo y calidad de vida
En el estudio CTOPP se objetivó un aumento de la distancia de caminar en 6 minutos en los pacientes con estimulación DDD y porcentaje alto de pacing. Sin embargo otros estudios más reducidos, con diseño tipo crossover, dieron resultados contradictorios en este aspecto. En cuanto a calidad de vida, parece claro que los pacientes que ya han experimentado el modo DDDR lo prefieren antes que el VVIR31 a pesar de que los estudio CTOPP y PASE no hayan encontrado diferencias significativas en los test de calidad de vida. Una explicación plausible es que quizás el modo de estimulación sea más importante para personas jóvenes y activas donde puede influir en la calidad de vida más que en personas mayores con comorbilidades limitantes.

2.4 Síndrome de marcapasos
Si en el estudio PASE un 26% de los pacientes randomizados a modo VVI tuvieron que ser cambiados a modo de estimulación DDD, este porcentaje fue de solamente el 7% tras 6 años de seguimiento en el estudio CTOPP. La diferencia es que en el primero simplemente se hacía una reprogramación del dispositivo mientras que en CTOPP se trataba de una reintervención quirúrgica. Aunque el síndrome de MP es más frecuente en VVI, el número de casos tan severos como para justificar una reoperación no parece tan alto.

2.5 MP unicameral tras ablación de nodo AV
Cuando se realiza ablación de nodo AV para control de frecuencia cardiaca en FA refractaria, la progresión a FA permanente es muy común32, 33 y por tanto la recomendación es de implantar directamente un dispositivo unicameral.

2.6 Reducir el porcentaje de pacing ventricular en BAV – ¿una buena estrategia?
Hasta la actualidad no hay datos que sostengan el efecto negativo de la estimulación ventricular en pacientes con BAV. Aún así, se han intentado utilizar algoritmos para reducir el porcentaje de estimulación ventricular en estos pacientes también y se han conseguido reducciones significativas27, 34. Trabajos posteriores sugieren un efecto perjudicial de estos algoritmos, en algunos casos, debido a un efecto proarrítmico inducido por episodios de bradicardia significativa35. Este aspecto junto con la alta probabilidad de progresión a BAV completo hace que algunos autores cuestionen el valor de estos algoritmos esta categoría de pacientes.

2.7 Marcapasos VDD
Aunque son muy poco utilizados (<1% en EEUU)36 estos dispositivos ofrecen la ventaja de mantener la sincronización AV sin implantar un cable auricular. Sin embargo, con el paso del tiempo con inconvenientes principales son el deterioro de la sensibilidad del sensado auricular o que el paciente desarrolle disfunción cronótropica. Actualmente, los MP VDD podrían estar indicados en pacientes jóvenes con BAV completo congénito por la probabilidad de necesitar varios recambios de a lo largo de su vida.

3. Otras indicaciones 
de estimulación
La implantación de un MP puede estar indicada en ciertos contextos clínicos en el síndrome de hipersensibilidad del seno carotideo (HSC), síncope neuromediado (SNM), síndrome de QT largo (SQTL) y miocardiopatía hipertrófica (MCH). Las indicaciones están resumidas en la Tabla 4.

Principales indicaciones de marcapasos en otras enfermedades

Tabla4. Principales indicaciones de marcapasos en otras enfermedades

4. Complicaciones derivadas 
de los marcapasos

4.1 Complicaciones en el momento 
del implante
En los grandes estudios de MP, la tasa de sufrir complicaciones se sitúa entre 3.5% hasta un 9%. Las complicaciones incluyen neumotórax, hemorragias, estimulación o sensado inadecuado, disfunción del dispositivo o desplazamiento del cable. En los ensayos CTOPP e UKPACE la tasa de complicación de los dispositivos bicamerales fue el doble comparado con los unicamerales. La mitad de estas complicaciones se debieron a desplazamiento del cable auricular que obligaba a reintervenciones precoces11, 12, 13.

4.2 Complicaciones debidas 
a recambio de dispositivos
En el estudio CTOPP, la tasa de upgrade de un MP uni a bicameral fue de 4,3% en los primeros 3 años y posteriormente fue de menos de 1%/año. Otros estudios posteriores han comprobado un alto porcentaje de complicaciones cuando se realizaba una intervención de añadir un cable auricular per se o combinada con el recambio de generador (tasa de complicaciones entre 15 y 45%)37, 38. Esta conducta parece conllevar un riesgo significativo y por lo tanto no se debería de emplear salvo cuando sea estrictamente necesaria.

5. Análisis de costes entre MP 
bicamerales y unicamerales
Los costes estimados para un implante de un MP DDD son 2.000-2.600$ más altos que en un implante de un MP VVI según estimaciones del estudio CTOPP39. Ello se debe a un coste más alto del generador y del cable auricular pero también a la tasa más alta de complicaciones que generalmente se deben al desplazamiento del cable auricular. En el ensayo CTOPP, el análisis de coste-efectividad estimó que los MP DDD vs VVI costaban 290.482$ per año de vida salvada y 72.230$ por episodio de FA prevenido39. A este nivel de costes los marcapasos bicamerales no serían muy coste-eficientes. Sin embargo, en este análisis no se tomó en cuenta la calidad de vida, las reintervenciones por síndrome de MP y el análisis se hizo a bastante corto plazo.

Algunos estudios europeos sobre los costes han incluido en sus análisis el coste del tratamiento de los episodios de FA, de las reintervenciones posteriores para upgrade y la calidad de vida. De esta forma permiten una visión más completa y sugieren que un coste de implante más alto se compensa posteriormente a la hora de contabilizar el coste del tratamiento para FA y las reintervenciones de upgrade. Un estudio italiano calcula un coste de 260€/año ganado con calidad de vida40 mientras que otro, ingles, lo estima en 477£/ año ganado con calidad de vida41. Estas estimaciones son más que aceptables para los costes generales de las intervenciones sanitarias aunque hay que tener en cuenta siempre la programación optima que permita prolongar la duración de la batería y reducir los costes.

6. Conclusiones
Los pacientes con ENS parecen beneficiarse de la estimulación DDD/AAI más que de VVI en cuanto incidencia de FA, ictus, síndrome de MP o calidad de vida. Este beneficio es menos evidente para los individuos con BAV completo aunque parece que la estimulación bicameral reduce la incidencia del síndrome de MP y mejora algunos índices de calidad de vida. Si en un primer momento el implante de un MP DDD conlleva un coste más alto y una mayor tasa de complicaciones, a más largo plazo este desventaja se compensa al reducir en número de reintervenciones para upgrade.

Este caso refleja la opinión personal del individuo que lo ha realizado. Los casos clínicos no son necesariamente una predicción o representativos de las expectativas clínicas o de los resultados. El resultado real puede diferir en cada caso.

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